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[知识]颠覆常规?——心肌梗死患者吸氧可能有害! [复制链接]

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只看楼主 倒序阅读 使用道具 0楼 发表于: 2015-08-31
早在1900年,《英国医学杂志》(BMJ)杂志第一次刊登了吸氧对心绞痛患者的作用。此后,吸氧被常规写入心梗患者的住院医嘱中。多年来,我们习惯去这样做。但是否曾想过,这种做法是不对的?

  近日发表在《循环》(Circulation)杂志上的一项多中心、随机双盲研究发现,动脉血氧饱和度正常的ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者常规吸氧(8 L/min)并无益处,反而增加了早期心肌损伤几率;并且,6个月后心梗面积增加。

  该研究在638例STEMI患者中,评估了吸氧对预后的影响。研究主要终点为根据心肌肌钙蛋白I(CTnI)与肌酸激酶(CK)水平评估的心梗面积,二级终点为6个月时的心梗再发、心律失常与心肌磁共振估测的梗死面积。


  结果显示,与未吸氧者相比,吸氧患者的CK水平显著升高(1543 U/L 对1948 U/L),心梗再发率(0.9%对5.5%)、心律失常发生率(31.4%对40.4%)及心梗面积(13.1 grams对20.3 grams)显著增加。临床终点如下图所示。
  2009年,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)对心肌梗死进行了全球统一定义。其中,"继发性心肌梗死"被定义为因氧供需不平衡,如冠脉痉挛、贫血或低血压等导致缺血而继发的心肌梗死。由此,从理论上来看,因氧供需不平衡而"补氧",似有道理。

  然而,近年来一些研究陆续发现,急性心梗患者吸氧,增加了冠脉阻力,生成活性氧,将导致一系列不良反应,与该研究结论一致。

  但是,这些研究结论均无法为指南提供直接证据,以无懈可击的循证医学证据,来还吸氧一个"清白",或者,彻底否决吸氧在急性心梗临床治疗中的益处。因此,目前各国指南呈现出来的,是明显不一致的观点。

  "不和谐"的指南建议

  1999年ACC/AHA急性心肌梗死管理指南建议

  存在肺淤血、动脉血氧饱和度<90%的患者应吸氧(Ⅰ级推荐);所有无并发症的急性心肌梗死患者在发病2~3小时内应接受常规氧疗(Ⅱa级推荐)。

  2003年ACCF/AHA ST段抬高急性心肌梗死指南建议

  在STEMI急性期是否应常规予以氧疗,没有支持或反对证据,就此无法给出推荐意见。

  2004年ACC/AHA ST段抬高急性心肌梗死指南建议

  动脉血氧饱和度<90%或肺淤血患者在STEMI发病6小时内应持续吸氧(Ⅰ级推荐)。

  2013年ESC ST段抬高急性心肌梗死指南建议

  动脉血氧饱和度<95%、呼吸困难或急性心衰患者应吸氧(Ⅰ,C)。

  2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

  所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常伴严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气(Ⅰ,C)。

  专家点评:吸氧利弊 依旧是谜

  美国波士顿大学医学院Dr. Nedeljkovic指出,近年来不少研究均显示,冠心病患者常规吸氧并无获益,反而深受其害。

  例如,2005年发表于《Am J Physiol Heart Circ Physiol》杂志的一项研究发现,稳定性冠心病患者通过面罩吸入纯氧15分钟,冠脉阻力增加了40%,冠脉血流减少了30%。下图为其中一例患者吸氧前(左图)、及吸氧后(右图)右冠的造影情况。

  专家认为,发表在《BMJ》杂志上的这项研究设计严谨,结论可信。但就样本量而言,仍不足以改变目前的临床实践,需要更大样本量研究来提供依据。

  未来特别需要关注的一项研究为DETO2X-AMI研究。这项研究共纳入6600例急性心梗患者,随机予以6~12个小时吸氧治疗(6 L/min),以评估吸氧对患者预后的影响。该研究的主要终点旨在评估急性心梗患者接受氧疗,是否可降低1年时死亡率。二级终点为30天死亡率、主要心血管不良事件及卫生经济学指标评估。研究启动于2013年,计划于2015年底完成,预计将对未来指南制定产生直接影响,值得期待。

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