论坛风格切换切换到宽版
  • 98331阅读
  • 37回复

临床十三个科室实习方法及注意事项,要求加精哦 [复制链接]

上一主题 下一主题
离线cardio
 
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看楼主 倒序阅读 使用道具 0楼 发表于: 2006-10-26
— 本帖被 欣宇 执行置顶操作(2015-09-04) —
OOOOOOO,第一次要求加精,而且很强烈哦,一定要加精的… ^-^
====================我就是那可爱的分割线哦==================
实习方法汇萃

可以说临床实习所涉及的内容几乎是在校学习的所有内容,而实习的时间却相对较短,要在较短的时间内学好这些知识,如果不采取一些有效的方法来进行学习,单靠刻苦,显然是不行的,在前面的章节,曾经谈到过有关搞好实习的经验,本章将进一步和同学们谈谈有关搞好实习的方法,相信这些方法同样能够为同学们搞好实习起到一些启迪作用。
一、很抓基本技能的训练
作一名医生首先需要掌握一些必备的基本技能,这是做好医生的基础,作为进入临床实习的实习医生来说,首先应该搞好这些基本技能的训练,这是今后进一步发展的基础,如果基础打得不牢,今后的提高只能是一句空话。可以所本篇所涉及到的内容都与基本技能有关,如接触病人、询问病史、体格检查、病历书写、申请单的书写、处方的书写、病史汇报、诊断分析、管理病人的方法等等。这些都是作医生必须具备的基本技能,而且这些技能不是通过看书、或“见习”就能掌握的,必须通过不断的锻炼才能熟练掌握。因此,同学们应该在练好这些技能上下功夫。
二、重视“方法”的学习
实习学什么?许多大部分同学都认为是学疾病,临床上许多同学对于遇见一个少见病,发现一个少见的临床体征而津津乐道,而很少思考这个少见病或体征是如何诊断或发现的,这实际上是同学们实习中常常出现的误区,关于实习学什么?教员的观点则认为:实习学的主要是“方法”,而不是疾病。理由很简单,熟悉和掌握了一个疾病,终究只是一个疾病,而掌握了认识疾病的方法,就可以发现更多的疾病,从而认识和掌握更多的疾病。所以说学习和掌握认识疾病的方法比认识一个或几个疾病更为重要。因此,同学们在实习应该在学习或掌握“方法”上下功夫。
三、找共同点法
所谓找共同点,就是找具有共同性的规律。例如,对疾病的认识总是从其病因、发病机理、临床表现、诊断标准、治疗方法等几方面进行总结,而病历的内容,与门诊病历的内容、病史汇报的内容、以及特殊申请单的内容都有许多相同之处,只是各自的侧重点不同而已,如果掌握了病历书写,那么其它的内容写起来就显得相对容易了。总之,在临床实习中会有许多类似的共同点或者共同规律可循,因此同学们在实习中应该有意识地总结这些规律,掌握了这些规律,将会使临床实习在有效的实习时间内学到更多的知识。
四、找特点法
世界上千差万别的事物,都有自己的特殊性,正是因为它的特殊性才使事物间彼此区别开来,这种特殊性,也就是我们常说的特点,把握住事物的特点,就能帮助我们较好地认识世界上千差万别的事物。临床上同样如此,每一疾病有其特点,每一学科有其特点,每一病人有其特点。如果能够把握住这些特点,这对于正确认识疾病,搞好实习,将起到很大的促进作用。因此同学们在实习时应该学会善于找特点。
一、找疾病的特点,认识疾病的本质
学医的同学都有这样的体会,医学上需要记忆和了解的内容实在太多,且不说基础医学的概念、名词解释、人体的生理生化以及病理、病生等内容,仅教材上众多疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗方法就得花费相当的精力进行记忆和学习了。的确,医学上的许多知识需要记忆,但这并不等于医学知识都需要死记硬背,使用正确的方法将给学习带来极大的效益。
对疾病的学习和认识的较好方法就是把握疾病的特点。例如,原发性肾病综合症,教材上介绍将肾病综合症描述为:肾病综合症的主要临床表现为浮肿、可出现面色苍白、食欲不振、可有尿少、查体可见全身浮肿,可出现腹水、胸水、阴囊水肿,辅助检查,尿蛋白呈+++~++++,血浆总蛋白降低,胆固醇增高,可出现感染、电解质紊乱的并发症等等。事实上将该疾病的特点就是同学常说的“三高一低”,即高度水肿、高度蛋白尿、高胆固醇血症和低蛋白血症,而且这些特点中关键点在于“大量的蛋白从尿中丧失”。如果把握住了该疾病的“大量蛋白丢失”这一根本原因,再去理解该病的“三高一低”的特点,以及其它临床表现如浮肿、腹水、胸水等等都变得很容易理解了。由此可以看出,把握疾病的本质和特点的重要性。
因此同学们在认识疾病、学习疾病时,对每一疾病都要注意归纳、总结疾病的特点,找出疾病发生发展的关键环节或疾病的本质,这不仅能够较好地掌握和认识疾病,而且使学习认识疾病显得十分轻松和容易。
二找学科的特点,把握学习方向
在实习中,频繁地轮科实习是实习的特点之一,由于每一学科所研究的内容以及研究方法的不同,对于实习同学来说,每一次轮科都需要一个适应的过程,有的科室实习时间较短,一些同学还没有或者刚刚适应科室的环境,转科的时间又到了,这种频繁的轮科,需要同学们不断地适应新的环境,给同学们的实习效果造成了一定的影响,如何在较短的时间内尽快适应环境,学到更多的知识呢?
要解决这一问题,也可用“找特点法”。同学们每到一个新的科室实习,就应该注意寻找该学科的特点,这包括研究内容上的特点,工作方法以及临床思维方法上的特点。例如,在外科对需要手术病人的诊治过程一般分为术前、术中及术后三个阶段,在术前,特别重视手术适应症及手术时机的选择,术中重视医生的操作能力,而术后则强调观察和护理,而在内科,对病人的诊断方面注重逻辑推理,在神经内科的诊断则强调定位和定性诊断等等,这些都是各个学科的特点,如果同学们能够对实习的每一学科的特点进行总结和归纳,并能较好地把握这些特点,就能较快地适应环境,理解和了解学科研究的内容,明确学习的重点,把握实习的方向,在有限的实习时间内学到更多的知识。本书在指南篇里,帮助同学总结了临床各个科室的特点以及学习方法,目的就是帮助同学在有限的时间内,把握住学科的特点,学到更多的知识。
三、找病人的特点,确定诊治措施
在临床诊治病人的过程中,同样可以用找特点法,找出病人的特点这有利于病人的诊断和治疗。
临床上遇到的每一病人都有其临床特点,在病历讨论及拟诊分析时都要先归纳病人的临床特点,这是因为,把握住了病人的临床特点,就能对病人所患疾病进行较准确地分析,抓住病人所患疾病的主要矛盾,有利于正确的诊断和恰当的治疗。因此,同学在管理病人时抓住病人的特点,围绕病人的特点采取相应诊断和治疗措施。
四、写好实习日记
写实习日记就是通过写日记的方式,记录自己实习的经历。写实习日记的内容广泛,它可以记你每天的学习收获以及不足,也可记对某一病人的认识,对某一症状体征的理解,在临床中遇到的难以解决的问题,还可以是发生在临床上的每一件事情,总之,实习的经历都可以成为实习日记的内容。
在临床实习中写实习日记的同学并不多,坚持写的同学就更少了,也许同学们还没有体会到写实习日记的好处。写实习日记至少有以下好处:第一,坚持写实习日记使得同学每天有时间思考自己的实习收获或不足,有利于自己不断地改进实习方法,搞好实习;其次,写实习日记是积累临床经验的一个很好的途径;第三,经常写日记,有利于培养自己勤于思考的好习惯,有利于提高事物观察和分析能力,这种能力对于临床医生来说,将是十分重要的;第四,通过实习日记,可以看出自己成长的过程;第五,日记中的某些内容,如实习中遇到的难以解决的问题,这也许将成为自己事业成功的突破口,许多科学家的手稿成为后来重大科学发现的重要线索之类的故事就是很好的例子。因此,对于实习同学来说,应该养成写实习日记的好习惯,相信这将会使自己受益非浅。
五、写诊治总结
写诊治总结,就是对自己管理的每一病人,特别是典型的病例,都进行总结,总结的内容包括:病人的临床特点,诊治体会,经验教训等方面内容。详细的内容和方法见管理病人一章,通过这种总结,有利于加深对疾病的理解,有利于提高同学对疾病的认识能力,有利于学习和掌握临床的思维方法,这些能力和方法都是实习的难点和重点,因此同学们应该做好这一工作。
六、写好科室实习小结
每一科室实习结束,学校都要求写实习小结,许多同学把这当成了一种应付差事,结果这种小结实际上成为了一种形式,并没有起到其真正的作用,其实,总结阶段的实习收获,检查寻找存在的问题,明确今后的努力方向。这对搞好实习有重要的意义。 要写好科室阶段实习小结,应该重点放在通过学习,对那些疾病有了何种程度的了解,学到了那些知识,临床思维能力及基本技能有那写提高和进步,在实习中存在的不足和问题,面对这些问题应该如何解决。
七、专题学习法
所谓专题学习法就是针对某一类疾病或者某些症状进行集中进行学习。在实习中,同学们应该结合临床,适时地进行专题学习,例如,遇到中枢神经系统感染的病人,就进行中枢神经系统感染疾病的诊断和鉴别诊断的学习;遇到发热的病人,就进行发热待查这一专题学习;遇到贫血的病人,就进行贫血的诊断鉴别诊断的学习。在专题学习的过程中,不能仅仅满足教材上介绍的疾病内容,应该到图书馆查阅有关资料。通过这些专题学习,能够扩大知识面,有利于对某类疾病的横向了解,有利于对疾病诊断和鉴别诊断能力的提高。如果对某个专题感兴趣,查阅的资料较全面,则可撰写临床综述发表或为今后的临床科研作准备。
八、基础与临床相结合法
临床医学离不开基础医学的指导,因此,同学们在临床实习时别忘了及时地将临床和基础结合起来学习,这种结合学习,不仅能够巩固以前学到的知识,而且有利于对疾病的认识和了解。临床和基础相结合学习的内容,主要在以下方面:①用基础的理论解释疾病的发病机理上,加深对疾病的本质的认识;②用基础理论分析解释临床症状、体征;③用基础理论解释辅助检查的结果。
总之,有关实习方法有许多,希望同学们在实习中不断地总结,目的只有一个,就是搞好实习,为今后的临床工作打好基础。
[ 此贴被秋之湖在2006-10-26 21:16重新编辑 ]
3条评分
little 鲜花 +2 - 2006-10-26
liu_redsnow 鲜花 +2 - 2006-10-26
不称职的医生 鲜花 +1 2006-10-26
评价一下你浏览此帖子的感受

精彩

感动

搞笑

开心

愤怒

无聊

灌水
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 1楼 发表于: 2006-10-26
实习生的素质及实习应解决的问题

实习生活的开始,意味着医疗生涯的序幕已经拉开,实习的成败对事业的成功与否影响甚大,作为一名完成了基础课的学习,即将走向临床的实习医生,自然希望搞好实习,使自己医疗生涯有一个良好的开端。然而你可曾想过实习的目的是什么,实习医生应具备那些素质,自己在实习前又有什么准备,实习应该解决那些问题。这些问题都是实习医生应首先解决的问题。
一、实习的目的
首先,实习的目的是理论知识与临床实践相结合的过程。从理论到实践,用哲学的观点来看,这应该是一次飞跃。学习的目的在于应用,有了理论知识,并不等于认识了疾病,并能治疗疾病,只有把学到的理论应验于临床,用理论来指导实践,将理论和实践有机的结合才能真正了解疾病,治疗疾病。这种从理论上的认识疾病到真正解决临床实际问题,就是一次飞跃。因此,作为一名实习医生,应该把实习看成是从理论到实践的社会实践过程,把自己对每一个疾病的认识看成是自己在认识论上的一次飞跃。这样就能不断地激励自己,去认识新的疾病,学到更多的治疗疾病的方法。 其次,实习的目的是实现从学生到医生的转变过程。这种转变不仅仅是角色的转变过程,而是包括工作、学习方法的改变,乃至包括素质、心理、责任等多方面的转变。在实习中,同学们常常对学会诊断和治疗某一个疾病而沾沾自喜,而很少问问自己,是否具备一名合格的医生的素质,其结果是,理论上头头是道,而面对实际病人却不知所措。因此,作为实习医生,在实践过程中,应有意识地使自己实现这种转变,把自己锻炼成为一名合格的医生。
二、实习医生应具备的基本素质
一、热爱自己的事业。 爱因斯坦曾经说过:“热爱是最好的老师。”对于一名医学生来说,不管是自愿或是某种原因,只要选择了医生这一伟大而又崇高的职业,就应该热爱自己的事业,并为之奋斗终生。热爱自己的事业,是做好工作的基本条件,是事业成功的源泉和动力。因此,热爱自己的事业,是一名实习医生首先应该具备的基本素质。 二、虚心求学的态度。 孔子说:“三人行,必有我师。”孔夫子的这种求学态度值得好好借鉴。虚心的求学态度,对于实习生必不可少,“虚心”是求学的前提,离开了“虚心”将失去许多学习的机会,“求学”的对象不仅仅只是教员,而应包括所有的医护人员和病人。只要虚心求学,不耻下问,将会学到许多书本上学不到的知识。 三、严谨的工作作风和求是的科学态度。 医学是自然科学和社会科学的有机结合。它研究的对象是人而不是物。对病人诊断及治疗的错误比一个科学试验的失败或一个工程设计错误的后果更为严重,将给病人带来无法挽救的损失,因此,严谨的工作作风和求是的科学态度则显得更为重要。作为实习医生应引起高度的重视,决不能不懂装懂,自以为是。否则将会铸成终生大错。 四、勇于吃苦的精神。 实习生活是艰辛的,重危病人的抢救和监护,急诊手术,值班及医疗文书的书写,常会通霄达旦,连续作战。有时实习生付出的劳动甚至比教员的还要多。这一点实习生应该有充分的准备。不过,一份辛苦一份收获。
三、实习医生应解决的几个问题
一、实习医生的双重身份。 “实习医生”,顾名思意,实习医生即实习生加医生,因此,作为一名实习医生本身就具备了双重身份,在教员的眼里,实习医生是一名学生,在病人的眼里实习医生又是一名医生,正确处理好这种双重身份,是实习医生首先应解决好的问题。 在实习的过程中,“学习”自然应放在主要的地位,而这种“学习”又与学校的“学习”有很大的不同。首先,在内容上有其不同,在学校“学习”,重点在学习理论知识方面,而实习的“学习”不仅要学习有关的理论知识,而且还要学习作为一名医生应具备的基本素质,临床工作的基本方法,治疗方法,思维方法,甚至包括社会适应能力的的学习,因此说实习中的学习内容要比学校的学习内容要广泛得多。其次,在学习方式上也有不同,在学校主要是教员的讲解为主,而实习则是从理论到实践的应验过程,因而实习的学习方式则应以独立思考为主,有的甚至是一种潜移默化的感染,如教员的工作方式,医疗作风等等。 在实习中,在病人的眼里,并不是把实习医生看成一名学生,而更多的成分是当成一名医生看待,因此作为实习医生则应担当这份责任,在学校里,诊断的错误或记错药物剂量,仅仅是知识的缺陷,而在临床中,则是人命关天的大事,甚至是要负法律责任。因此,在实习中,特别是对待病人,实习医生应担当起医生的责任,自己的言行应对病人负责,决不能不懂装懂,自以为是,这一点应特别牢记。
二注意医生的必备能力的学习。 实习的目的之一就是实现学生到医生的转变,这种转变中包括作为医生必备能力的学习,而且是贯穿整个实习过程的始终。所谓医生的必备能力,至少应包括以下几个方面,即:观察力;与病人的交谈能力;应急能力;逻辑思维能力。这些能力对于今后独立工作的重要性,大部分实习医生有没有意识到,他们往往只注意对某一个疾病的学习和认识,而忽视了这些能力的学习,因而表现出毕业后独立工作能力差。因此,实习一开始,就应有意识地注意这些能力的学习,为今后的独立工作打下坚实的基础。可以说具备这些能力,比多认识几个疾病要重要得多。 总之,实习生在进入临床之前,首先应明确实习的目的,了解实习医生应具备的基本素质及实习中应注意的问题,只有这样才能做到有的放矢,完成好实习任务。为今后的独立工作打下良好的基础。
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 2楼 发表于: 2006-10-26
学习的目的和意义

医学发展的过程是人类认识疾病的过程,医学科研活动是这一过程的重要环节。因此,临床医生的的任务不仅仅是治疗疾病,进行“简单的重复性劳动”,而应在临床实践中不断地发现问题,有意识地进行临床科研,“进行再创造性劳动”。这比治好某一个病人的意义要大得多。
许多人有一种错误的观点,认为医学科研只是专家、教授们的事情。其实不然,首先,专家、教授也是通过科研取得了成绩之后才成为专家、教授的,并不是先天就是专家、教授。其次,临床医生诊治疾病实质上就是人类认识疾病的实践活动,这种活动本身就带有认识和研究的成分,临床科研方法是前人认识疾病的实践过程中的经验总结,掌握了行之有效的科研方法,就能更好地进行认识疾病的实践活动,因此说临床科研与每一个临床工作者都密切相关,并不只是那些专家、教授的事情。
临床医生水平的提高依赖于知识的积累和经验的积累,而文献的查阅方法、资料的积累方法为有效地进行知识和经验的积累提供了捷径。
医学知识是人类共同的财富,交流这些财富的方法主要通过医学论文、专着交流,每一个医务工作者,都有义务将自己的经验和成果奉献给人类,因此,必须学会撰写医学论文。
由此看来,学习和掌握临床科研方法,对每一个临床工作者来说,都显得十分重要。虽然说,实习医生的主要任务是临床实习,临床科研不是实习的内容,但是如果能在实习期间,初步了解临床科研方法,进行简单的临床科研,有利于树立正确的疾病观和治疗观,有利于实现实习医生向医生的转变,这对于今后能更好地胜任临床工作,尽快地进行临床研究,早出成果,有着重要的意义。
应当指出,要求实习医生在实习期间学习临床科研方法,并不是一定要让同学们取得什么科研成果,而重要的是学会临床科研基本方法,仅仅只是一个入门。本篇所介绍的内容,如查阅文献的方法,资料的积累方法,简单的临床实验,有关医学论文的撰写方法等等,这些仅仅是临床科研最基本的方法,学习和掌握这些方法可为今后进一步学习打下良好的基础。
1条评分
hehehe 鲜花 +1 - 2006-10-26
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 3楼 发表于: 2006-10-26
妇产科实习指南

一、学科研究范围及进展
妇产科学是专门研究妇女在妊娠、分娩和产褥期的生理、病理、胎儿及新生儿生理和病理,以及非妊娠状态下妇女生殖系统可能发生一切特殊变化,包括所有与妇女生殖、生理有关的疾病,是医学中较为重要的一门学科,事实上妇产科学包括妇科学和产科学两个学科,产科学专门致力于妊娠生理、妊娠病理及新生儿的工作,妇科学是处理产科以外的女性生殖器官疾患及计划生育等问题。
和其它临床学科一样,现代妇产科的发展非常迅速,特别是妇产科基础医学的发展,直接带动了临床医学的发展,并丰富了妇产科学研究的内容,在内分泌学、肿瘤学、围产医学等方面,取得了巨大的进步,并在妇产科学中形成了专门研究的学科。
妇产科的发展与进步,离不开相关医学的发展,内分泌学的迅速发展,给临床妇产科学带来了深远的影响,研究结果表明,几乎70%的妇产科疾病,都与内分泌有直接或间接的关系,随着这些关系的明确,极大地提高了妇产科对许多疾病的认识水平及治疗水平。免疫学的发展,加深了学科对一些疾病的病理生理的认识,在遗传性新生儿出血、不育症及肿瘤的发病根源等方面取得了明显的进展,极大地提高了对这些疾病的治愈率。
科学技术的发展,新的医疗仪器的临床应用,加快了妇产科的诊疗水平的提高。如随着阴道镜、宫腔镜、胎儿镜、腹腔镜、药物介入治疗等新技术广泛临床应用,使得妇产科的诊疗水平跃上了新的台阶。
总之,妇产科学的发展是迅速的,今后仍将继续发展,特别是在对肿瘤的病因、早期诊断及治疗的研究,计划生育的研究以及中西医治疗妇产科疾病等方面将会取得重要的进展。
二、学科特点及实习方法
一、学科特点
研究范围和内容的特殊,是妇产科最显著的特点。由于传统观念的影响,加之研究的内容很容易涉及病人的隐私,因而病人对妇科疾病常常有“忌疾讳医”的心态,这给医生的诊断和治疗带来一定的困难,同时,也对医生的职业道德提出了更高的要求。
从学科研究的内容来看,妇产科研究的是女性生殖系统这一特定的范围,它不仅包括女性生殖系统疾病,而且包括女性妊娠期间的特殊状态下的正常生理或病理,应该说正常状态下的妊娠、分娩不属于疾病,因此,在妇产科住院的并不都一定是病人,这是妇产科与其它临床科室的明显不同点。
从研究的基础来看,尽管妇产科研究的仅仅包括女性生殖系统这一狭窄的范围,但其研究的基础的十分广泛的。特别是与胚胎学、遗传学、病理学、内分泌学、免疫学等基础学科关系密切,这些学科的发展,直接影响着妇产科的进步,因此,要想学好妇产科,必须要相应的基础医学作后盾。
妇产科研究的对象仅仅局限于女性这一特定的范围,在这些对象中,既有病理状态下的病人,也有特殊生理状态下的正常人,在治疗方法上,既有内科治疗手段,也有外科治疗手段。
二、实习方法
由于妇产科的内容较为特殊,而且也都是经常遇到的问题,因此,大部分同学的学习兴趣较浓,也正是因为其内容的特殊性,也给同学的实习带来了一定的困难,在实习中的行动上也受到一定的限制,这对于男生来说更为明显。如果处理不好这一特殊性,就容易出问题,闹笑话,直接影响实习效果,因此,正确处理好因为妇产科的特殊性带来的相关问题,是实习生应该首先解决的问题。要解决好这一问题,实习同学应该注意以下几点:
⑴对于男生来说,必须遵守“不许单独检查病人”的规定,否则,极容易发生医疗纠纷,一旦发生纠纷,往往是有口难辩,直接影响自己的声誉。
⑵接触病人时,举止大方,态度严肃认真,使用恰当的语言。妇产科无论是问病史,还是查体都很容易涉及病人的隐私,由于实习同学年轻,加之病人的“羞怯”,因而常常遭到拒绝,因此,在实习中应该特别注意自己的“形象”,自己要克服“不好意思”的心理,做到举止大方,态度严肃,在询问一些特殊的病史时,应该使用好恰当的语言,既能让病人听懂,又不能显得“粗俗”,以自己良好的形象,争取病人的信任。
⑶要有良好的医德医风。在妇产科接触病人,很容易涉及病人的隐私,如果与疾病无明显的关系,不必去深就,的确需要了解,应该给病人解释清楚,同时应该严守病人的隐私,决不允许将病人的隐私作为笑料谈论。这既是医德的要求,也是实习学生素质的表现,而且还可避免许多纠纷。
⑷所有的临床操作和检查,都应该在教员的指导下进行,尽量避免几名同学轮番检查同一病人的现象。
学好有关基础知识,对于搞好妇产科实习十分重要。许多同学实习完妇产科后,对于学科的许多问题往往是“知其然,不知其所以然”,这是基础知识不扎实的典型表现。几乎所有的教材,都有关于这些基础知识的内容,如生殖系统解剖、生理、妊娠生理等等,同学在实习中往往只注意学习具体疾病的学习,而忽视了这些基础知识的学习,这种学习方法是很成问题的。事实上,掌握了有关的基础知识,再学习妇产科的临床内容就显得十分容易理解。例如,掌握了有关生殖系统的解剖,就能很好地理解正常或异常分娩的有关问题,了解了生殖系统的内分泌的生理,就能很好地理解关于月经失调等有关疾病。因此,同学在实习中应该特别注意学好与妇产科有关基础知识。
明确学习范围,抓住重点。面对厚厚的教材,同学们常常感到实习的时间太短,需要学习的内容太多。这是学习重点不明的表现。尽管妇产科研究的内容较多,但其内容是很有条理的。总的来说,其研究的内容包括两部分:妇科和产科,在妇科的内容主要有:感染、肿瘤、与内分泌有关的疾病(如月经不调)、计划生育。产科的内容有:妊娠生理、妊娠病理及有关的新生儿工作。如果同学们在实习中,注意将所接触和认识的疾病,按以上内容进行归类,就会发现妇产科学习的内容十分有条理。在对具体内容学习的过程中,同学们同样可以发现:每一内容都有一定的共性,都有一个或几个典型的或具有代表性的疾病,而且在这些内容中并不是所有的疾病都需要同学们掌握,如果同学们抓住“共性”,重点学习典型的或重点要求的疾病,就会觉得搞好实习并不十分困难。因此,明确实习范围,抓住重点内容是搞好妇产科实习的有效方法。
注意基本技能的锻炼。和外科一样,在妇产科实习应该十分注重基本技能的训练,有些操作是妇产科特有的,如产科的查体、胎心音的听诊等等,因此,在实习中同学们应该有意识的锻炼自己的基本技能,特别注意与妇产科有关的操作技巧的学习,如:骨盆外测量、检查胎位、观察产程、双合诊检查等等。这些技能学习并不困难,但临床上却十分有用。
总之,只要同学掌握了实习方法、明确实习的重点,在教员的指导下搞好实习并非十分困难。
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 4楼 发表于: 2006-10-26
骨科实习指南

一、研究范围及进展
一、骨科学研究范围及进展
骨科学又称矫形外科学。是医学的一个专业或学科,专门研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理,运用药物、手术及物理方法保持和发展这一系统的正常形态与功能,以及治疗这一系统的伤病。
随着科学技术的发展和进步,骨科学在诊断、治疗方面有了很大的进展。骨与关节结核病灶清除疗法在全国推广,极大地提高了手术的治愈率;手外科的建立和发展,使手外伤的诊治技术迅速得到普及和提高;显微外科手术的广泛开展,使多趾游离再造手、神经束的吻合及松解,0.2mm的小动脉间的吻合已不再是神话;采用新的术式治疗脊柱侧凸、颈椎病及颈椎狭窄等疾病都取得了较好的效果;对关节炎患者采取的各种有效的术式,使得多年卧床的患者从新站立起来;对恶性骨肿瘤的治疗已从单一的截肢发展到综合的治疗,提高了手术的治愈率和存活率;膝关节镜的临床应用,不仅解决了一些疑难关节病的诊断,而且实现了诊断及治疗同步进行;随着材料科学的发展,使得一些复杂的骨折同样也能行内固定治疗;人工关节、人工椎体的功能及性能也更趋完善。总之,骨科学的发展与基础医学,特别是实验医学及材料科学的发展是分不开的。
二、骨科发展方向
随着时代和社会的变更,骨科伤病谱有了明显的变化,例如,骨关节结核、骨髓炎、小儿麻痹等疾病明显减少,交通事故引起的创伤明显增多,人口的老化,老年性骨质疏松引起的骨折、关节病增多,环境因素的影响,骨肿瘤、类风湿性关节炎相应增多等等。骨科伤病谱的变化,要求骨科研究的重点以及防治重点必须适应这一转变,这也决定了骨科今后的发展方向。
现代科学的发展,既要有精细的分科,同时更强调多学科的合作,骨科的发展同样如此,未来的骨科发展,不仅要求更加重视同基础医学的结合,而且应该重视充分利用先进的科学技术成果,例如,人工关节功能的进一步完善,就必须依赖材料科学的发展,及时地将材料科学的新成果应用于骨科临床,将会使骨科的诊治水平提高到一个新的高度。
二、学科特点及实习方法
骨科是实习的重点科室之一,要搞好该科室的实习,仅有认真的学习态度和刻苦的学习精神是不够的,还应该把握住该学科的特点,然后根据这些特点采取有效的实习方法,这样才能在有限的时间内,学到更多的知识,起到事半功倍的效果。
由于骨科学是专门研究骨骼、肌肉运动系统疾病的科学,因此,要搞好骨科实习,首先应该复习有关解剖学的有关知识,特别是骨骼、运动系统及其相关的周围神经等知识,这些知识是骨科学研究的基础,学好这些,对于搞好骨科实习认识骨科常见疾病乃至今后进一步提高都十分重要,这一点同学们在骨科实习中将会有深刻的体会。
学习骨科有关疾病同学们最深的感受也许是,骨科疾病太多,仅常见的骨折就有数十种,还有各种类型的关节创伤、肌肉神经的损伤、骨与关节的感染以及骨肿瘤,如此众多的疾病要想在短短的几周实习时间内熟悉和掌握显然是不现实的,这就需要同学们在实习中把握住骨科疾病诊治的共同规律,掌握了这些规律,对于学习认识具体的疾病有重要的指导意义,例如,骨科常见的疾病通常可分为:骨折、关节脱位、周围神经损伤、骨与关节感染、骨肿瘤的几大类,每一类疾病都有其共同的特点,如骨折病人大都有外伤史、局部肿痛、畸形、反常运动、骨擦音、间接叩痛阳性等特点,在程度和形态上可分为完全骨折和不完全骨折,在治疗方法上可分为内固定和外固定,在判断疗效上可分为功能复位和解剖复位等等,掌握了这些特点,再来学习每一种骨折,就显得十分容易了。因此,抓住和掌握某一类疾病的共同规律,对于认识具体每一种疾病有十分重要的意义,这不仅有利于同学们在较短的时间内认识更多的疾病,而且有利于同学们把握疾病的特点、认识疾病的本质,这种方法不仅适合骨科实习,同样适合其它的科室学习。
在骨科实习中,问病史、查体时,要注意和掌握骨科在这些方面的特点,在骨科最常见的主诉是疼痛、肢体功能障碍及畸形,因此在问病史时,应该注意详细询问这些内容的有关细节,同时还应处理好局部与整体的关系,例如对于肢体疼痛的病人,除了仔细询问局部疼痛的有关细节外,还应注意这些症状是否与颈部或腰背部甚至腹部的疾病有关,而对于外伤的病人一定要注意询问受力的部位、方向、力量的强弱以及受伤后的表现等等,这些对于病人的确诊意义重大。在体格检查时,要充分利用人体左右对称这一特点,掌握和熟悉常见的骨性及肌性标志,利用对比的方法,将患侧与健侧对比,将病人与正常人对比,这样将会较快而且较准确地发现阳性体征。在体检的方法上,除了常规的视、触、叩、听方法外,还常用测量的手段进行检查,体检的工具不仅常用听诊器、叩诊槌,还常常借助软尺、棉花签、大头针等工具进行检查。
在所有的辅助检查中,与骨科关系最密切的莫过于X —线检查了,特别是对外伤病人,它不仅为临床医生提供准确有效的临床诊断依据,而且为医生选择治疗方法提供重要的参考资料。因此,在骨科实习中,同学们要注意学习和了解X —线检查的适应症,投照体位和方式,学会认识常见骨科疾病的X —线表现。
在治疗方法上,对于一些闭合性骨折、关节脱位,适时地采用手法复位,常常可以免去病人手术的痛苦,而且还能缩短病程,这也是骨科治疗上的一个特点,因此,同学们应该特别注意这些方法的学习,注意体会和掌握这些方法的操作要点和技巧。关于手术操作方面,骨科同样有许多特殊的器械,这些器械的使用方法,并不要求同学们一一掌握,同学们的实习重点应该放在外科手术的基本功上。
最后值得指出的是,在与医学相关知识方面,可以说骨科与物理学,特别是力学方面的知识联系密切,有了这方面知识,对于较好地认识骨科的外伤性骨折、骨与关节等疾病,以及更好地治疗这些疾病将起到重要的指导作用。如果同学有兴趣和精力,应该注意学习有关力学知识,如果将这些知识与骨科的医学知识有机地结合,你就会发现自己对骨科疾病的认识提高到了一个新的高度。
总之,要想搞好骨科实习,不仅要有认真的学习态度,还要掌握骨科的特点,根据这些特点,采取有效的实习方法,才能在有限的时间内学到更多的知识,完成实习任务。
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 5楼 发表于: 2006-10-26
呼吸内科实习指南

一、研究范围及进展
呼吸内科是研究呼吸系统疾病的学科。它是既古老又年轻的学科,说它古老是因为,自从人类认识疾病以来,呼吸系统疾病就一直是危害人类健康的常见病和多发病,八十年代中期的统计资料表明,呼吸系统疾病仍然是导致死亡的主要疾病。在死亡的顺序上排列第二。与此同时,随着科学技术的发展,人类认识疾病能力的提高,对传统疾病研究的重点在不断转移,一些新的疾病仍在不断地发现,过去认为罕见或少见的疾病如结节病、肉芽肿等今日已被证明并不少见。由于大气污染,吸烟及其它因素的影响,阻塞性肺疾病、肺癌、职业性疾病弥漫性间质肺纤维化等疾病的发病率在逐渐增高,这一切,又为呼吸系统疾病的研究提出了新的要求,因而说呼吸科又是一个年轻的学科。
近年来,生理、生化、免疫、病理、核医学、激光、超声波、电子技术等各个领域科研的进展,为呼吸系统疾病的研究诊断提供了条件,对许多呼吸系统疾病的病因、发病机理、病理解剖、病理生理都有了新的、较全面的认识,一些新的诊断技术应用临床,大大提高了呼吸系统疾病的诊断水平。
在诊断技术方面,电子计算机断层扫描(CT)的应用,为发现微小的肺部病变提高了有效的手段,数字减影(DSA)以及支气管动脉造影为血管疾病的诊断提供了有效帮助,支气管纤维镜可深入到亚段支气管,为呼吸系统疾病提供了直接的影像学资料,并为呼吸系统疾病的微生物、细胞学、病理学、免疫学、生物化学检查提供了资料,加快了肺部疾病的病因和病理诊断的研究。
在临床方面,由于诊断技术的进步与发展,使得许多疾病的早期及快速诊断成为可能,用分子生物学技术对感染性疾病进行的病原学检查,使得临床治疗的目的性和针对性更强,由此也可以看出,临床医学的发展,离不开科学技术的发展,离不开基础医学的发展。
尽管近年来对呼吸系统疾病的研究取得了巨大的进步,但仍然存在着许多问题,这也是今后该学科努力和发展的方向。
首先,由于呼吸系统疾病仍然是威胁人类健康的常见病和多发病,因此,加强对常见的呼吸系统疾病的预防和早期诊断工作,仍将是今后研究的重要内容。资料表明,呼吸系常见的慢阻肺和肺部肿瘤等疾病,并没有因为医学诊断和治疗技术的提高,而使发病率和病死率相应下降,由此看来,单靠临床提高临床医学的诊治水平是远远不够的,必须加强对这些疾病的早期诊断和采取相应的预防措施,这一点,必须引起临床医生的高度重视。目前全社会广泛开展的控制环境污染、劝阻吸烟运动,对改善呼吸系统常见疾病的预后有着十分重要的意义,这应得到呼吸科医生的重视和支持。
医学的发展,使得人类控制和消灭传染病成为可能和现实,结核病的防治从医疗水平上来说,已不成为问题,尽管我国对该病的防治已经取得了很大的成果,但与发达国家相比,仍然有很大的差距,为了缩小这一差距,这就需要临床医生投入更大的精力,踏实工作,实现在我国控制和消灭结核病的目标。
随着社会老龄化和医疗技术水平的提高,慢阻肺、肺心病的病例迅速增加,各种慢性和急性呼吸衰竭并发症的发生,都要求临床和基础研究对呼吸衰竭的病理、发病机理、生命营养支持等方面进行有系统和重点的研究,从而达到提高抢救效果、改善愈后的目的。
另外,一些原因不明或尚无明确归属的疾病,如弥漫性肺间质纤维化、肺肉芽肿等,有待进一步研究,即使一些熟悉的常见病如肺部感染、哮喘等,如何合理使用有效的药物,避免并发症及副作用的发生,仍然值得临床进一步研究探讨。总之,在未来呼吸系统疾病的研究内容是多方面的,这也为临床医生提供了施展才能的广阔领域。
二、学科特点及实习方法
一、学科的特点
从生理上来说,呼吸器官具有强大的代偿能力,试验表明,成人平静呼吸仅用肺活量的六分之一,即使一侧肺切除后,病人在安静情况下仍然可保持肺动脉压在正常的范围内,因此,肺赃肺脏的病理改变及其严重程度,往往不能在临床表现上得到如实的反应,甚至被良好的代偿功能所掩盖。由于呼吸器官的良好代偿功能,往往致使病人甚至是临床医生对呼吸系统疾病病变程度的错误判断,最后导致不可逆的改变而失去或延误治疗机会。如慢阻肺患者咳嗽、咳痰,时发时愈,反复数年甚至是数十年,而得不到及时的治疗,最后发展到肺气肿、呼吸衰竭时已造成了不可逆的改变。因此,作为呼吸科的医生,不能仅靠病人的感觉或临床症状的轻重来判断病情,应该认识到呼吸系统强大的代偿能力这一特点,对病人作出正确的争端和适宜的治疗。
从临床表现上来看,呼吸系统疾病临床表现缺乏特异性。学呼吸系统疾病时同学们也许会发现,大多数呼吸系统疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鸣、发热、气急等表现,这些表现往往缺乏特异性,它们有可能是感冒、支气管炎等轻症的表现,也可能是重症肺炎、肺癌等致命疾病的早期临床症状,如果不进一步检查确诊,很可能就会导致延误病情,造成不可挽回的后果,因此对待呼吸系统的疾病,不能仅凭病人的某一临床症状或体征而想当然地作出临床诊断,而应进一步地进行必要的检查,取得确实可靠的临床资料,通过严谨正确的临床思维,慎重地作出诊断。
对于初学呼吸系统疾病的同学来说,往往感到呼吸系统疾病繁多,而不好掌握。这主要是由于同学们没有对呼吸系统疾病进行总结和归纳,事实上,尽管呼吸系统疾病病种繁多,但归纳起来可分为感染、肿瘤及结核三类。感染疾病按病原学分又可分为细菌、病毒、寄生虫等等,肿瘤主要是肺癌,其它类疾病往往是目前原因不明或目前尝无明确归属的疾病,这些疾病往往都是少见病或是只需同学了解的疾病。如果同学们在学习中有意识地将呼吸系统疾病进行归类,就会发现每一类疾病在临床表现诊断及治疗上都有其共同的特点,在把握住这些共同的特点的基础上,然后再学习每一具体的疾病,找出每一疾病的的特殊性,这样不仅能够很容易地掌握每一具体的疾病,而且能够较好地从整体上认识呼吸系统疾病。这种找“共性”,抓“个性”的学习认识疾病的方法,不仅适应呼吸系统的疾病,而且适应于其它系统疾病。
二、实习方法
呼吸科是实习的重点科室,也是同学们锻炼和学习内科基本功的极好机会,因此,同学们到呼吸科实习,首要的任务是学习临床工作方法及基本技能,如问病史、查体、医疗文书的书写以及临床诊断思维方法等等,然后,才是学习和认识呼吸系统疾病。
在进入呼吸科实习之前或在学习中,应该复习有关呼吸系统的解剖、生理、病理等有关知识,这对于学习和认识呼吸系统有十分重要的意义。谈到复习有关的基础理论,同学们往往感到要复习的内容太多,时间太少,或是不知道那些基础知识与临床联系密切并有重要的意义,因此真正做好复习基础知识的同学并不多,为了解决这一问题,在此,向同学们介绍一个小的学习“窍门”。在教材上或是内科专着中,在介绍呼吸系统疾病前都有“总论”或“概论”这一章,这里不仅介绍了呼吸系统疾病的有关基础理论,而且还有该学科疾病的特点,研究进展及发展方向,这无论是对学好该系统的疾病还是搞好实习都有重要的指导意义,因此,同学们应该重视对这一章的学习。通过学习,就会发现学习的效果是事半功倍的。
在询问病史方面,同学们除了需要掌握问病史的一般方法外,还应该注意学习呼吸系统疾病在问病史方面的特点。上面谈到,呼吸器官强大的代偿功能以及呼吸系统疾病的临床症状缺乏特异性是呼吸系统疾病的特点之一,如果不对本身缺乏特异性的症状进行详细的了解,就很难对进一步的临床检查及诊断提供有用的资料,同学们在问病史时往往满足于病人有什么症状,而忽视了对这些症状的进一步了解,使得临床资料缺乏应有的价值,例如,呼吸系统疾病的患者,大多都有咳嗽这一临床表现,如果仅仅满足于病人有咳嗽这一症状,而不进一步的深究,这种临床资料对于疾病的诊断的作用显然是十分有限的,如果对咳嗽这一症状进行进一步的了解,弄清咳嗽的时间长短;咳嗽的性质是干咳还是有痰;咳嗽的规律是阵发性还是持续性,是偶发性还是反复发作;其程度是轻还是重;声音的大小、频率的高低;与气候及气节的关系;是否有昼夜节律性;与体位、运动的关系等问题,通过如此的细致的了解后,就会发现,尽管许多疾病都有咳嗽,但各种疾病的咳嗽仍然是有一定的差别的,发现和认识这些差别,将会为疾病的诊断及进一步检查提供有效的临床资料。
在呼吸科实习,是学习和掌握呼吸系统疾病体征的极好机会。在强调全面查体的同时,同学们应重点学习和体会有关的呼吸系统疾病的体征,常见的呼吸系统体征的类型并不多,但要很好地认识和区分这些体征并不十分容易,例如:清音、过清音、浊音、实音的区分,干罗音、湿罗音、粗湿罗音、细湿罗音、哮鸣音、痰鸣音、鼾音的区分等等,这些体征在呼吸系统疾病的病人中十分常见,要认识和区分这些体征往往“只可意会,不可言传”,如果仅靠看书显然是不可能认识和区别这些体征的,必须通过深入的临床实践,反复揣摩、体会才能认识和掌握,因此,同学们应该充分利用,呼吸科病人呼吸系统体征多而且典型这一有利条件,重点学好和掌握肺部查体的有关内容和技巧。
在辅助检查方面,同学们应该结合实际病人,了解肺炎、肺结核、&127;肺癌病人X线的特点,掌握有关血气分析的有关指标的临床意义,正确判断酸碱失衡的类型,这种结合实际病人学习的效果,要比看书的效果好得多。
在治疗方面,由于呼吸系统感染在呼吸科十分常见,因此在呼吸科抗生素的应用十分广泛,合理使用抗生素是呼吸系统感染性疾病治疗的关键,因此,同学们在实习中,应该熟悉和了解常用抗生素的适应症、体内代谢途径、毒副作用,以及联合应用的协同作用、拮抗作用、配伍禁忌的有关知识。
在学习临床思维方法方面,应结合临床疑难病例,学习和掌握常见呼吸系统临床表现的有关的诊断和鉴别诊断的方法,进一步提高对疾病临床表现的分析和判断能力。
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 6楼 发表于: 2006-10-26
泌尿外科科实习指南

一、学科研究范围及进展
泌尿外科是处理和研究泌尿、男性生殖器及肾上腺外科疾病的学科。泌尿系包括肾脏、输尿管、膀胱及尿道。肾脏滤过及重吸收尿液功能障碍为肾脏内科的研究范围。肾实质的占位病变如肿瘤、脓肿、结石等为泌尿外科的诊治范围。自肾盂以下的泌尿男性生殖系疾病均为泌尿外科诊治范围。肾上腺占位如肿瘤、脓肿为泌尿外科诊治范围。
泌尿外科是随着医学的不断发展的过程中,从腹部外科分离出来而形成的一个独立学科。由于人体是一个有机的整体,因此,泌尿外科的“独立”是在与其它临床学科有着密切联系基础上的独立,正因为如此,泌尿外科的发展与进步,与医学的发展及其它临床学科的发展是相互联系、相互促进的。例如,内窥镜的发展最早源于泌尿外科,随着科学技术的进步,以及检查要求的提高,促进了内窥镜技术的发展,并为其它临床学科所采用(如胃镜、肠镜),其功能得到了明显的改进和完善,内窥镜技术及功能的改进和完善反过来用于泌尿外科,极大地扩展了内窥镜在泌尿外科的应用范围,提高了泌尿外科的诊治水平,使得曾经单纯用于诊断的内窥镜检查与临床治疗密切结合,许多疾病(如尿路结石、膀胱肿瘤、尿道狭窄等)在诊断的同时就可以完成治疗,并由此产生了一个全新的学科腔内泌尿外科学。
随着体外震波碎石及血管内介入技术的发展,使得泌尿系结石、肾脏肿瘤、血管畸形等疾病在非开放性手术的情况下即可完成治疗,这些技术的进步为泌尿外科的发展提供了更加广阔的前景。
在现代临床器官移植的发展中,泌尿外科的肾脏移植最先应用于临床,肾脏移植是目前临床开展最广泛、例数最多、技术最成熟的器官移植,在一些发达国家,肾脏移植已成为良性终末期肾病的首选治疗方法。肾脏移植的成功经验也为其它器官移植在临床中开展奠定了坚实的基础。
二、学科特点及实习方法
应该说泌尿外科在诊断及治疗原则上,于其它临床科室没有没有明显差别。对疾病的诊断的思维方法上同样是:首先确定有无病变,然后确定病变的部位、性质、损伤的程度,以及病变的发生与本系统、全身乃至心理、社会等诸多因素有何联系等。在诊断的步骤上,同样是以病史和体格检查为基础,然后有选择地采用各种有效的辅助检查方法,诊断同样要求准确、及时,在认识泌尿系统疾病时,同样要注意,本系统的疾病可能表现为其它系统的临床症状,而其它系统疾病也可表现为泌尿系统的症状,如肾功能衰竭可能以贫血、胃肠道方面的改变为最初症状,神经系统疾病可能会出现泌尿系统的症状。在治疗方面同样认为去除病因是最有效的治疗方法,在手术治疗中,同样要求,手术创伤小,去除病灶彻底等。这些共同点,同学们在实习中应该进一步地掌握和应用。
尽管如此,泌尿外科也有其特点,掌握这些特点,对于更好地认识泌尿外科疾病,搞好泌尿外科实习,同样十分重要。
从泌尿系及男性生殖系的解剖特点上看,管道结构,而且与体外相通,这是其显著特点之一。正是这一特点,也决定了泌尿外科其它的一些特点。例如:泌尿系统内部发生病变,往往通过排尿过程及尿液表现出来,因此泌尿外科疾病的临床症状往往与排尿过程有密切的关系,如尿频、尿痛、尿潴留等。在诊断方面,可以通过对尿液相应的临床检查,判断病变的部位、性质,也可利用其与体外相通这一特点,通过内窥镜检查,明确病变的部位。在治疗方面,保持管道正常结构及其通畅是泌尿外科的治疗的中心原则。因此,熟悉和认识泌尿系统的结构,掌握如何通过排尿过程及尿液的改变确定诊断,掌握和了解如何维持管道结构的正常运转及通畅的方法,是搞好泌尿外科实习的关键。
要搞好泌尿外科的实习,熟悉和掌握有关泌尿系统的结构是搞好实习和认识泌尿外科疾病的基础,这主要是通过复习有关的解剖及生理知识,在有了有关的理论知识后,通过临床实践验证和巩固这些知识,加深对这些知识的理解。
在实习中要特别注意对学科有关的常见的临床症状的认识,明确这些症状的定义及其临床意义。泌尿外科常见的临床症状有:排尿异常、尿液的病理改变、疼痛、肿块、性机能障碍症状等。在排尿异常的有关症状中,有尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁等,要明确这些症状的定义、临床意义以及有关的鉴别诊断,在尿液的病理改变中,要熟悉如何判断血尿的来源以及有关的鉴别诊断,掌握脓尿、乳靡尿、晶体尿的临床意义,关于疼痛应该学会区别和掌握不同疾病疼痛不同的特点,如疼痛的部位、性质、持续时间、放射方向等。掌握和认识这些临床症状,对于更好地认识泌尿外科十分重要。要想认识和掌握这些临床症状,单靠看书或死记硬背是不行的,必须通过深入临床,仔细观察,虚心向病人学习,做到理论与实践向结合,才能较好地理解和把握这些症状的特点。
在实习中要注意学习有关的专科的查体方法,如男性生殖器的检查方法,膀胱的检查方法以及肾脏的触诊方法。这些都是该学科必须掌握的基本技能,因此应该认真学习和掌握。
在辅助检查方面,首先要学会对尿液、前列腺液、精液以及肾功能检查结果的分析和判断,熟悉有关检查的正常值及异常结果的临床意义。其次要了解和掌握其它的常用检查方法的适应症,如膀胱镜检查术的适应症,特别要掌握泌尿系X线摄片(平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂输尿管造影)的适应症及意义,掌握这些检查有关辅助检查的内容,对泌尿系常见疾病进行诊断及鉴别诊断十分有用。
泌尿外科的治疗,常常需要放置各种引流管道,如肾盂造瘘管、膀胱造瘘管、导尿管等,这些引流管,放置的时间部位在不同的手术中差别很大,如果处置不当,它不仅会给病人带来痛苦,增加感染的机会,而且直接影响手术的成败及治疗的效果,这也是该学科在治疗方面的特点之一,因此,同学们在实习中,除了继续学习和锻炼有关外科手术的基本技能和技巧外,还要了解和掌握各种引流管的放置的适应症,放置方法、部位和拔管的指征及时间,学会对引流物的引流量、性质、颜色、气味的观察,发现情况应及时查明原因,作出正确的处置。
最后需要强调的是,泌尿、男生殖系统疾病往往会涉及病人的隐私,无论是医务工作者,还是实习医生,都有责任对患者保守秘密,严禁有悖于医德的言论及行为发生。
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 7楼 发表于: 2006-10-26
内分泌科实习指南

一、学科研究范围及进展
一、研究范围
内分泌学是研究机体内,各内分泌腺和组织所分泌的激素的一门科学。内分泌并有狭义与广义之分,狭义是字内分泌腺和组织的分泌功能和(或)结构异常时发生的症群;广义是指除内分泌腺或组织本身的疾病外还包括激素受体异常、来源异常和由于物质代谢异常引起的症群。
狭义的内分泌病可根据功能分为下列三组:
①功能亢进症:如甲状腺功能亢进症;
②功能减退症:如甲状腺功能减退症;
③功能正常但腺体组织异常:如单纯性甲状腺肿。
广义的内分泌疾病除前述三种外尚有下列五种:
①激素受体异常:如肾性尿崩症;
②异位(源)激素:非正常来源的激素或促激素称为异位激素。如肺癌分泌ALTH引起柯兴氏综合症,分泌血清素(5—HT)而引起类癌综合症;
③代谢紊乱:由于某些物质代谢紊乱诱发的内分泌异常,如慢性充血性心力衰竭,肝硬化腹水等引起的有效血容量不足,水盐代谢紊乱,以致发生继发性醛固酮
④激素代谢失常:如因肝功能障碍不能灭活雌激素,而诱发男性乳房发育;
⑤外源性激素:如长期口服强的松,对垂体—肾上腺皮质的抑制作用,致使此二腺体的萎缩。
二、学科的研究进展
近年来在许多基础学科蓬勃发展的基础上,内分泌学有了飞跃的发展,形成了生理学、与临床医学中崭新的分支。随着细胞生物学与分子生物学的发展,内分泌学的厣已逐步深入到亚微结构及分子水平,使激素的生物合成与作用机理等逐渐阐明。随着放射免疫学的发展,已能测定血、尿及组织中的极微量激素水平,使对激素的体内分布、代谢过程有了进一步的了解,临床治疗技术明显提高,随着基础学科的发展,对激素的生理、药理作用已有深入的认识,对激素的化学结构与功能关系有了较清楚的认识,并在此基础上研制出许多衍化物或同类物,以便实验研究与临床应用。目前,内分泌学已经渗透到几乎所有的临床医学专业。
进入80年代后,单克隆抗体与受体的研究与应用大大地推动了内分泌性的发展,兴起了神经内分泌与免疫网络系统的研究。许多研究证明了免疫细胞不仅有神经肽类受体,还能合成一些神经肽。神经内分泌和免疫系统的双向联系表现在:一方面神经内分泌系统肽类激素影响免疫反应;另一方面免疫系统激素多样产物影响神经内分泌系统细胞的功能活动。二者构成了非常复杂的网络系统,对集体各种生理功能和免疫反映进行微妙的调控。揭示它们之间的相互作用及它们在各种疾病中的意义正在成为当代的重要的研究课题。
随着免疫学的发展,许多内分泌腺疾病的免疫发病机理将会得到进一步阐明。已经证明Hashimoto和Graves病的发病与T淋巴细胞亚群免疫条件不平衡有关。在治疗上,通过激素,特别是在激素—受体相互作用水平上条件免疫反映,从而达到对一些自身免疫性疾病的治疗效果。
三、学科研究热点及发展方向
二十世纪以来,该学科的热点及研究动态主要表现在以下几方面:
1.对一些非内分泌器官的再认识。人类对内分泌学的认识由浅入深,过去是单纯消化器官的胃肠道已被发现有激素分泌。大脑也是具有内分泌功能的器官。由于免疫组织化学在内分泌学中的应用,人们在一些非内分泌器官粘膜上皮间检测出多种内分泌细胞,它们的存在和作用的意义引起了研究者的关注。
2.已知激素的未知功能和药理作用的研究及激素受体的研究继续深入发展。对若干激素的来源和作用,目前还不够了解,有待进一步研究。阐明靶细胞受体的各种激素间的关系,将会对很多疾病的发病机理的探索有着重要的意义。
3.内分泌疾病与遗传学及衰老与内分泌。很多内分泌疾病的发病与遗传有关,多发内分泌肿瘤、甲状腺机能亢进、一些自身免疫性内分泌功能低下等疾病的发病都有家族倾向,与遗传有关,弄清这些需要在遗传学方面做更多的研究工作,研究老年内分泌的改变,有助于了解一些老年性疾病的发病影响因素,从而延缓衰老。
4.内分泌的治疗学。内分泌腺的移植和人工分泌腺装置的应用将取代激素代替疗法。
总之,人体的每一个器官都与内分泌有关。象神经系统一样,内分泌系统参与人体一切代谢活动。它与神经系统一起组成了人体最重要的神经内分泌系统,调节缺损各系统、器官的功能。可以预言,在未来的20年里,神经内分泌学的研究将会作为内分泌学的前到而取得长足的进步,免疫学和分子生物学也将会对内分泌的发展起到举足轻重的作用。它们代表了内分泌学研究的主流。
二、学科特点及实习方法
一、学科特点
与其它学科比较,内分泌疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。而且内分泌病中的许多疾病的病因和发病机理与遗传因素密切相关,如糖尿病、甲状腺病、肾上腺病、低血糖症等;许多疾病的病因与发病机理还与免疫学有密切的关系,如甲状腺功能亢进中的Graves病,自身免疫性甲状腺炎,原发性甲状腺功能减退症等,均有自身免疫问题存在。
内分泌学与许多学科关系密切,有已渗透到临床几乎所有的专业。在许多疾病的发病机理中,内分泌调节失常是机理中一个重要部分,如高血压、动脉硬化、心力衰竭时水盐代谢紊乱,又如溃疡病、肝硬化腹水、支气管哮喘、前列腺癌等。
在诊断方面,完整的内分泌疾病的诊断应包括三方面:①功能诊断;②病理诊断,包括性质与部位;③病因诊断,在病因、病理等难于明确时,则仅可得到临床诊断。诊断依据除了包括:病史、症状、体征、化验资料、X线、CT……等一般资料外,还有腺体分泌功能特殊检查和实验结果以及相关的病理检查结果。对于一些临床表现非常明显的内分泌疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断,如皮质醇增多症、眼突性弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症等,对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者,则需详细检查后方可确定诊断。
由于激素的过剩或不足导致内分泌紊乱是内分泌疾病的基本特征,因此,治疗的重点应该围绕恢复激素的平衡这一环节,进行调整。一般来说,对于增生或肿瘤疾病引起的激素过剩,可采取手术切除、放射性破坏等手段加以纠正,或阻断技术的合成及分泌环节,或采用激素拮抗剂封闭技术的作用位点。对于内分泌腺破坏引起的激素不足则应用激素代替治疗。
在内分泌疾病中,有一些疾病是可以预防的,如地方性甲状腺肿、席汉氏综合症、甲状腺危象、手术后或攩131搅I治疗后甲状腺功能低下等。对于这些疾病采取相应的预防措施比治疗更为重要。
二、实习方法
由于一些医院没有独立的内分泌科,加之内分泌疾病临床相对少见,即使遇到了这方面的病人,由于同学们感到“内分泌疾病太复杂”,也不去认真学习,因此,内分泌疾病的临床实习效果往往较差,造成这种现象的原因除了客观上内分泌疾病相对复杂、不好理解外,缺乏有效的实习方法也是原因之一。事实上,如果掌握了有关学习内分泌疾病的学习方法,学好内分泌疾病并非不可能。
1.掌握有关知识点
所谓知识点,实际上就是与内分泌分泌有关的基础知识,学好这些知识对于认识内分泌疾病十分重要。可以说这些知识是学好内分泌疾病的关键。这些知识点主要有:
⑴认识和明确人体有哪些内分泌腺及内分泌组织,这是认识内分泌疾病的基础。
内分泌组织,目前已知的有:神经内分泌组织(主要为下丘脑及脑组织),胰岛、肾脏和精囊等分泌前列腺素的各种组织、妊娠期胎盘组织。
⑵了解和掌握激素的种类、分泌器官或组织、作用的靶器官及生理效应是学好内分泌疾病的关键。
激素是内分泌学的化学递质,是一种参与细胞内、外联系的内源性信息分子和调控分子,它由内分泌器官或组织分泌,通过体液的运输,作用于靶细胞,然后才发挥其生理功能。如促甲状腺激素释放激素属于神经内分泌激素,由下丘脑及脑部等分泌,作用的靶器官是垂体前叶,效能是刺激垂体前叶释放促甲状腺素(TSH)和泌乳素(PRL),促甲状腺激素由垂体前叶促甲状腺细胞合成分泌,作用的靶器官是甲状腺,效能是刺激甲状腺细胞合成和释放甲状腺素(T3、T4)。由甲状腺上皮细胞分泌的甲状腺素,最终发挥促进糖、脂肪、蛋白质的代谢的功能。在下丘脑→垂体前叶→甲状腺等环节中,任一环节发生问题将可导致内分泌疾病的发生。很显然,了解激素的本质及其来源、作用过程、生理功能对正确认识机体内分泌系统及其疾病都是致关重要。因此,学习和理解这些内容将是实习的重点所在。
⑶了解内分泌的反馈调节系统 内分泌系统在体内保持相对稳定,主要是靠通过内分泌系统的反馈调节完成的。
由于内分泌系统的分泌和调节是一环套一环的,故临床上常将这些系统称为内分泌的轴系,如下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴系,下丘脑—垂体—甲状腺轴系,下丘脑—垂体—性腺轴系等等。这些轴系能够较直观地反应内分泌激素分泌的过程及其反馈调节,认识和掌握这些轴系也是学习内分泌的“捷径”之一,而且临床上常用这些轴系,根据其分泌过程及反馈调节原理,进行临床诊断和治疗。
临床上诊断内分泌疾病往往是从有关的临床症状、体征中得到启示,然后再进一步检查最后确诊的。常见的临床症状、体征有:肥胖、消瘦、阳萎、性功能低下、闭经不育、高血压、多尿、脱发、多毛、厌食、胃肠症状、色素沉着等等。这些表现往往缺乏特异性,其它系统疾病同样可以出现,而且常常被临床医生忽视,但这些症状、体征的确可以为内分泌疾病的诊断提供重要的线索。例如:高血压在内分泌疾病中,往往提示与水盐代谢有关,而与水盐代谢有关的激素有醛固酮,通过进行有关的实验室检查,就可以发现病人有醛固酮增多,最后确诊为肾上腺皮质功能亢进。(当然,不能仅仅凭借高血压这一点就,可确诊肾上腺皮质功能亢进,但可以通过高血压这一临床表现,为内分泌疾病的诊断提供有用的线索。)因此,在内分泌科实习时,应该对这些症状和体征引起高度的重视,熟悉和解它们在内分泌疾病中的临床意义,同时还要鉴别这些症状、体征是因为内分泌疾病所引起,还是其它系统疾病引起。
3.了解和掌握有关诊断内分泌疾病的思维方法。
内分泌系统疾病的诊断思维方法,与其它临床科室有所不同,常用的临床思维方法是:首先是从临床表现上发现问题,从中得到提示,然后进行相关的实验室检查,得到功能性诊断(功能亢进或减低),然后在进一步检查,得到病理诊断,明确疾病的部位和性质(是原发还是继发、是器质性的还是功能性,有无肿瘤、是良性还是恶性),然后在采取相应的治疗措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒网,重点捕鱼”的思维方式。这是因为,如果对人体分泌的所有激素进行检查,这种方法既不经济,又不现实。
4.通过管理典型的病人,加深对内分泌疾病的认识和理解
掌握了内分泌的知识要点,了解了内分泌疾病的诊断思维方法,并不等于掌握了内分泌疾病,还需要通过管理实际病人,将这些认识深化,有用与对病人的诊断和治疗方面,这才是学习的目的。因此,在实习中应该重视对实际病人的管理,特别是对典型病例的管理,通过管理病人,进一步熟悉和掌握内分泌疾病的诊断和治疗方法,并能有效地加深对内分泌疾病的认识和理解。这一点对实习同学来说十分重要。
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 8楼 发表于: 2006-10-26
普通外科科实习指南

一、学科研究范围及进展
普通外科是外科领域中历史最长、发展较全面的学科。该学科内容广泛,涉及许多基本问题,是外科其它各专业学科的基础。
外科学是医学科学的重要组成部分,它是在整个医学的历史发展中形成的。随着医学科学的发展,人类对疾病的认识深入,外科领域日益扩大,外科临床与基础医学的结合越来越密切,这样就使外科按不同的部位或系统而有所分工,各个专业学科,如颅脑外科、骨科、整形外科,泌尿外科等相继形成。各个专科形成后,其余未能包括在专科范围内的内容均属于普通外科研究的范畴。普通外科以腹部外科为基础,包括了外科的基本问题以及那些较早就属于外科领域的带有普遍性的疾病,如甲状腺疾病、乳腺疾病,周围血管疾病等等。在实际工作中,普通外科又可分出一些学科,如胃肠外科、肛肠外科、肝胆外科、胰腺外科、周围血管外科等,同时,普外科有另外一种含义,它还包括了外科学的一些共同的基本问题,如无菌术、伤口愈合、液体平衡、外科营养、创伤、术后代谢反应等许多问题。各个专科医生必须经过普通外科的训练,所以普通外科也称基础外科。
普通外科相对于外科其它专科来说,是一门比较成熟的学科,但基础和临床研究的深入和发展,赋予了普通外科以崭新的内容,对肝脏解剖学研究的深入,使得曾经视为“手术禁区”的肝切除成为一种安全、有效的治疗手段。磁共振成像(MRI)、电子计算机断层扫描(CT)、数字减影式血管造影(DSA)等新技术在临床的推广应用,使普通外科疾病诊治达到一个新的水平,内窥镜技术的普及,为外科疾病的治疗提供了一个广阔的前景,如腹腔镜下胆囊切除、病人痛苦小、恢复快、已为越来越多的病人所接受;免疫理论的研究和新的抗排斥药物的应用,使同种异体器官移植获得成功,也为许多疾病的治疗开辟了新途径,如肝移植治疗终末期肝病、脾移植治疗重症甲种血友病、小肠移植治疗短肠综合症等均有报道。

普通外科虽然是一门比较成熟,发展也最全面,但其发展远未止境,目前,仍然有许多问题没有解决,如移植理论尚未完善,器官移植的远期效果尚不能令人满意,在此领域内尚需进一步努力。
二、学科特点及实习方法
普通外科是外科领域中极为重要的专业。普通外科病人数量多、重症多、急症多、病种繁杂,其临床症状各异,体征多变,在诊断上比较复杂,有些病人还涉及到内科、妇产科、泌尿外科、小儿科等多学科的问题。从事普通外科工作,就必须具有全面的医学基础知识,熟练掌握基础理论和基本技能,抓好“三基”训练,这是搞好普通外科实习的条件。
可以说,普通外科实习是所有外科实习科室中最重要的科室,这不仅因为普通外科本身研究的疾病在临床中占重要的位置,而且因为它是学习其它外科专业的基础,普通外科实习的好坏,还直接影响着其它科室的实习效果。因此,同学们应该注重外科基本功的训练,从树立严格的无菌观念及切开、缝合、换药等最基本的操作开始,从点滴做起,只有这样才能打下扎实的基本功。
实习的过程就是在实践中再学习的过程,这一过程与在课堂的理论学习有所不同,课堂的理论学习是从书本到书本,从理论到理论,而实习则是从病人到书本,再回到病人中去,即:从临床实践到理论,再到理论的过程。这就需要同学们深入临床,密切观察病情的变化,取得第一手资料,做好病史记录,从病人身上加深对疾病的认识和理解,也只有这样,才能逐步形成正确的临床思维方法,及时发现问题,判断病情,作出正确的诊断。诊断是治疗的前提,只有正确的诊断,才能有正确的治疗。
另外,搞好外科实习,尚需树立正确的手术观,尽管手术是外科治疗的重要环节,但不是唯一的环节;手术的优劣,与术前准备及术后的处理有密切的联系,片面地强调手术,认为外科就是手术,手术结束治疗也就完成的观点是错误的。对每一外科病人,都需要把好“三关”:术前正确诊断,术中正确操作,术后正确处理,三个环节同等重要,不可偏废,因此,实习期间不要贪求参加手术的次数,或手术的大小,而是要脚踏实地,力求参加一个手术,就有一分收获。
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 9楼 发表于: 2006-10-26
神经内科实习指南

一、研究范围及进展
神经病学是临床医学的一个分支,主要研究神经系统疾病的病因、病理、病理生理、症状、诊断、治疗及预防的学科。由于传统的习惯和治疗的需要,神经肌肉接头疾病(如:重症肌无力)和某些肌肉疾病(如多发性肌炎、周期性麻痹)等也属于神经内科的研究范畴,而神经外伤、脊髓灰质炎和脑膜炎双球菌性脑炎等疾病又分别属于神经外科和传染科研究的范围。
被人们称为人的生命活动中枢的神经系统,其解剖结构和生理功能的复杂程度,已远远超过了目前人类的认识能力,多少年来,人类为探索其奥秘在进行着不懈的努力,正因为如此,人类对神经系统及其疾病的认识,也在随着医学的发展、科学的进步而不断深入,目前对神经系统及其疾病的研究,不仅与许多基础及临床医学相互联系,相互渗透,而且不断地采用当今高科技领域的最新成果,使得神经病学的研究水平日新月异,并由此派生出许多的分支,如神经遗传学、神经流行病学、、神经免疫学、神经影像学、神经心理学、神经内分泌学神经肿瘤学等等,目前的神经病学已成为临床医学中最活跃的、最富挑战性的学科之一。
可以说,近年来神经病学的进展是迅速的、多方面的,在这些进展中,对临床神经系统疾病诊断带来巨大发展的要属神经影像学了。电子计算机断层扫描(CT),的临床广泛应用,极大地提高了临床医生对神经系统,特别是对颅脑疾病的认识能力,为脑血管病、肿瘤、炎症、脑发育不良、脑寄生虫病、症状性癫痫等许多统疾病的诊断及鉴别诊断提供了有效、准确的依据;磁共振成像(MRI&127;)系统进入临床,弥补了CT的不足,解决了颅底、脑池、中线结构、脑干、小脑、后颅凹、脊椎及脊髓的病变,以及颅—颈关节(畸形)异常等过去难以解决的诊断问题;数字减影血管造影(DSA)技术,应用以脑血管造影,可做到去除不必要的背景,&127;而只显示颅内血管,为极大地提高了脑血管的造影质量,&127;明显提高了脑血管的分辨率;&127;经颅多普勒(TCD)检查,是检查颅内动脉的血流状态的新技术,&127;它能直观地反映生理及病理状态下血流动力学资料,而且无创伤性,已成为了解脑血流状况的一个重要的手段,对脑动脉早期硬化、血管性头痛、椎—基底动脉供血不足的诊断提供了可靠的依据。
诱发电位检查,可分为视觉诱发(VEP)、听觉诱发(BAEP)和体感诱发(SEP),属于神经电生理范畴,此项检查,可客观地反映各感觉系统通路各个水平的生理的综合功能,可检查出脱髓鞘疾病的潜隐病灶,估计不合作婴儿的感觉系统功能,确定癔病症患者的感觉障碍的性质,以及对疾病亚临床病情的观察与随访。
由于神经系统疾病辅助检查的手段改进,使得临床医生对疾病的认识能力明显提高,因而也带动了对这些疾病治疗的进一步研究,因此,从某种意义上说,近年来,对神经系统疾病研究的进展是全面的、多方位的,要想用有限的篇幅全面、准确地介绍这些进展,显然是有一定的困难的,好在这些内容对实习同学搞好实习关系并不十分密切,因此,在此就不再进一步展开叙述,总而言之,对神经系统病学的研究,是最有活力的、最有诱惑力的而且是富有挑战性的。
展望临床神经病学的未来,前景是美好的,从事神经病学的研究是大有作为的。这是因为,目前人类对神经系统的了解是十分有限的,许多疾病的病因、发病机理、甚至是正常生理机能都不十分清楚,还需进一步的研究和探索,这也就为从事神经病学的研究,提供了广泛的领域,因此,有志于从事临床医学事业,并希望有所作为的同学们,应该加入到这一行列来,为人类揭开神经系统的奥秘,深入认识神经系统疾病,作出自己的贡献。
二、学科特点及实习方法
一、学科的特点
学习临床神经病学,同学们都有一个共同的感受,那就是“难”,这是因为,神经系统的解剖和生理机能十分复杂,而且与机体其它系统密切相关,这本身就给同学们的学习带来了一定的困难,而学习、研究神经系统疾病又离不开这些基础内容,而且需要学习的内容多,时间又十分有限,这又给同学的学习增加了新的困难,因此,神经系统解剖生理机能复杂,与神经系统疾病关系密切是神经病学的特点之一,要学好神经病学首先要熟悉和了解神经系统的解剖和生理功能。
学过神经病学的同学也许会发现,同一种病因损害神经系统不同的部位,其临床表现可迥然不同,相反,尽管不同的病因,如果损害的是神经系统的同一部位,其临床表现几乎完全相同,这也决定了认识神经系统疾病的诊断思维的方式的不同。在对神经系统疾病的认识过程中,特别强调首先是对疾病的“定位”,然后才是“定性”。学会和掌握这一思维方式,对于正确认识神经系统疾病,有十分重要的意义。
神经病学,被人们誉为具有高度逻辑性和理论性的一门临床学科。我们说神经系统复杂,这是针对人类对神经系统的认识能力而言的,事实上,神经系统犹如一个庞大而又十分有序的信息交通网,通过这个网络将周围器官和中枢有机地结合起来,形成复杂的生命体,在这个网络或中枢的任何部位出现问题或遭到破坏,就会通过各种形式表现出来,面对这复杂而又有序的网络和中枢,如果没有严密的逻辑思维和对其结构的认识,是不可能判断出来的,因此,思维的严密逻辑性也是神经病学的特征之一。
二、实习方法
无论是学习神经系统的解剖、生理、病理生理,还是学习神经系统疾病,同学们都觉得“难”,它之所以“难”,是因为其解剖和生理机能复杂,内容抽象,而学习时间相对较短,很显然,要求同学在短短的几周的实习时间内,全面地认识神经系统疾病是不现实的,关键是学会认识神经系统疾病的方法。掌握了认识神经系统疾病的方法,然后再去认识具体的每一疾病就会显得十分容易了,那么,什么是认识神经系统疾病的方法呢?
上面谈到,神经系统犹如一个庞大的网络系统,它的基本单位就是神经传导通路,通常由感受器——传入神经——中枢——传出神经——效应器构成,一条条传导通路有机地结合就构成了神经系统网络。有了网络的概念,我们就能较好地掌握实习的方法和重点,从而达到认识神经系统疾病的目的。下面就谈谈如何利用网络的观点来掌握实习方法,从而搞好神
既然神经系统是一个庞大的网络系统,我们要认识它首先就必须要对神经系统这个网络的组成及功能有一定的了解,网络的组成和功能就是我们说的神经系统的解剖和生理。因此要搞好实习首先要复习和掌握有关的神经系统的解剖和生理,这是了解和认识神经系统疾病的前提和基础。我们知道组成神经系统网络的基本单位是传导通路,因此我们的复习和学习首先应该从这些基本的单位开始,以传导通路为主要线索,来复习有关的解剖和生理功能。由于同学们学习时间的限制,在校学习和实习期间不可能做到对这个网络全面了解,因而,同学们在复习时应该抓住重点,也就是说抓住构成网络的主要干道,如各对颅神经的分布及功能,进出颅的部位;脑干的内部结构和功能;脊髓主要传导束的位置、起止和机能;常用的各种深、浅反射弧的组成和意义;脊髓神经各皮节分布区域等等。这些内容,在教科书及有关的参考资料中都用表格形式做了简明扼要的描述,复习时可参考这些书籍。掌握了网络的“主干道”,就能较好地把握网络的主体,这对认识神经系统疾病十分重要。可以说对该网络的组成和功能了解越全面,对认识神经系统疾病的帮助就越大,因此,同学们应该尽可能多地掌握有关解剖和生理知识。
神经系统疾病的发生实质上就是网络上的某个环节、部位发生了故障。要发现这些故障的部位及原因,就必须采取相应的方法来获取有关资料,这就是问病史、查体及辅助检查。
在问病史方面,除了需要掌握一般的问病史的方法外,还要特别注意:①了解病史的对象,不仅仅是病人,而且应包括病人的亲属或知情人。这是因为,一方面,出现意识障碍的病人,本身就没有能力叙述病史,另一方面,病人对发病时的感受可能会与实际病情有出入,例如,癫痫病人对在发病时的表现就没有知情人了解清楚。②要注意判断病人的感受与实际病情的差异,在神经系统疾病的病人中,故意夸大或缩小病情的病人,要比其它系统疾病的病人多,因此,对病史分析时,要注意病人的诉说与实际体征及病人全身情况是否一致,否则,容易被病人不恰当的诉说引入误区,造成诊断和治疗的错误。
在体格检查方面,神经系统的查体有其特殊性,即神经系统的专科查体,这是实习同学必须掌握的重点。事实上,神经系统的查体,就是检查已知的、常见的神经传导通路是否正常,如十二对颅神经的检查、各种生理病理反射的检查等等。很显然,这对神经系统疾病的诊断,特别是定位诊断有十分重要的意义,因此,同学们一定要认真学习,反复练习,最后达到熟练掌握神经系统的查体方法,与此同时,还要熟悉每一体征阳性或阴性的临床意义,这样才能正确地诊断神经系统疾病。
神经系统的辅助检查,特别是影像学及电生理检查,给神经系统疾病的诊断提供了有效的资料,给临床医生带来了极大的方便,同时也加重了病人的经济负担,有时还会应检查手段或仪器的缺陷,给诊断带来误导,因此,在使用辅助检查时,应该根据病情需要,恰当地、合理的使用最有效的检查手段和方法,不能因为自己的知识缺陷或个人的利益(如取得回扣),而给病人增加经济上的负担。
通过问病史、查体及进行有关的辅助检查,获得了相应的临床资料,接下来就是将获得的临床资料,通过分析、判断而得出诊断,这个过程就是诊断思维,其结果就是对病人的临床诊断。神经系统的诊断思维过程,也有其特点,学习神经系统的诊断思维方法,也是学习的重点之一。
对神经系统疾病的诊断思维过程,好象处理交通网上的交通事故一样,当我们得知发生了交通事故,我们首先需要了解的是事故发生的地点,然后才是事故发生的原因,最后确定处理的方法,对待神经系统疾病同样如此,面对患神经系统疾病的病人,我们首先应该通过收集资料,判断疾病发生的部位,这就是“定位”诊断,然后,再根据发生的部位及其它相关资料,确定发病的病因,这就是“定性”诊断,神经系统的诊断思维特别强调,先“定位”,然后再“定性”,而且在这个过程中需要理论知识和逻辑思维的密切结合,这是神经系统疾病诊断思维的的特点,同学们应该认真学习,并学会使用。
有了诊断,最后排除网络故障,这就是临床治疗,也是目的。神经系统的治疗,有人将神经内科常用药物形象地归纳为“三素一汤”,即维生素、抗生素、激素加液体。同学们在实习中会体会到这一点的。
三、认识疾病方法举例
以上我们对认识神经系统疾病的方法做了介绍,现在用以上的方法针对一个具体的病人,进行诊断,同学们应注意体会诊断的过程以及思维方法。
一病人因突发性一侧肢体运动障碍半天入院。面对这样一个病人,应该怎样对其进行诊断呢?
1.首先,进行病史的询问。通过问病史,得到以下资料:男性,54岁,高血压病史十年,劳动回来突然出现左侧头痛、呕吐、小便失禁及短暂意识不清,并有右侧肢体运动障碍,伴同侧肢体麻木,向右侧注视物体模糊不清。
2.继而,进行查体。查体得到临床阳性资料:血压:24/16Kpa(180/120mmhg),神志尚清,精神不振、思睡;瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;向右侧视物出现偏盲;右侧鼻唇沟变浅、伸舌偏右;右侧上下肢肌张力低、肌力0级;右侧肢体腱反射略亢进;右侧巴彬斯基氏征阳性、两侧夏多克氏征阳性;右侧上下肢及躯干感觉丧失。
3.因时间紧迫,暂无辅助检查资料;
4.诊断分析
⑴需要的基础知识
①内囊是运动、感觉、视觉及其它神经通路集中通过的地方;②内囊周围血管容易破裂出血;③运动神经纤维(锥体束)在延髓下端交叉;④感觉神经纤维在脊髓各节段交叉后上行。⑤一侧视束和视放射的纤维,是来自两眼同侧视网膜的纤维。
⑵思维过程
神经系统疾病的思维过程是先定位,然后定性,以下是分析的临床思维过程。
①定位诊断
A.根据问病史、查体得到的临床资料:病人有头痛、呕吐、小便失禁,短暂意识障碍及偏盲等表现,可以初步确定,病变部位在大脑。

B.根据查体得到病人,右侧肢体肌张力低、肌力为0,且腱反射亢进、&127;病理征阳性,因此可以确定病人的病变属于上运动神经元损伤。
C.根据查体获得的有关资料表明:病人出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲,即所谓“三偏征”,说明了病人神经系统网络上的运动、感觉及视觉通路,发生障碍。
D.根据我们了解的有关解剖知识可以得知:内囊是运动、感觉、视觉及其它神经通路集中通过的地方,因此,可以初步判断病变在内囊。
E.根据查体得知:病人的感觉、运动障碍及偏盲均发生在右侧,而解剖知识告诉我们:运动神经纤维(锥体束)在延髓下端交叉;感觉神经纤维在脊髓各节段交叉后上行。一侧视束和视放射的纤维,是来自两眼同侧视网膜的纤维。因此可以判断病人的病变部位在左侧内囊。
②定性诊断
中枢神经系统常见的病因多为感染、脑血管意外(包括出血和缺血)、肿瘤寄生虫等。根据病人有高血压病史,起病急,而且是劳动后发病,无发热、感染的临床表现,加之内囊周围血管极易破裂。因此,考虑出血的可能性极大。
③初步诊断
通过定位诊断,我们初步判断病变部位在左侧内囊,而通过定性诊断,考虑出血的可能性大,因此对该病人的初步诊断为:高血压性脑出血 5.验证诊断:头颅CT检查结果提示:左侧内囊出血。与初步诊断完全相符。 6.根据诊断对病人采取相应的治疗措施。 小结:通过对该病例的分析,我们可以看出:认识神经系统疾病首先需要熟悉和了解有关的神经系统解剖,通过问病史、查体及有关的辅助检查获得临床资料,然后对病人进行诊断,诊断的思维过程强调先定位诊断,再定性诊断,最后对病人采取相应的治疗措施。
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 10楼 发表于: 2006-10-26
神经外科实习指南

一、学科研究范围及进展
神经外科主要是研究中枢神经系统(大脑、脑干、脊髓等)及颅盖骨、头皮的创伤与疾病的科学。
近年来,与其它学科一样,神经外科以惊人的速度向前发展。颅脑损伤的基础研究、脑水肿的发生、火器性颅脑损伤的发生机理方面更加深入,氧自由基、钙离子通道、激素测定的研究已经初见成果,并开始应用于临床,使得外伤治疗水平出现了飞跃;颅内肿瘤细胞DNA 的研究,LAK 细胞与过继免疫治疗的研究及电镜、免疫组化、脑脊液细胞学等方面的研究有很大的进展,这些进展运用于临床后使颅内肿瘤的诊断、治疗又上了新台阶。颅底肿瘤、垂体微腺瘤、巨大垂体瘤、海绵窦肿瘤等方面手术成功率不断提高,使得以往这些难治之症有了有效的治疗手段。在胶质瘤的药物治疗方面,血管内介入用药、采用化疗囊超剂量化疗药物局部治疗也取得了初步成功。脑干肿瘤近几年也已不再是手术禁区,而且手术有了较好的效果。动脉瘤和动静脉畸形(AVM )的栓塞治疗取得了一定的成就,立体定向与功能神经外科不仅运用与治疗功能性疾病,而且已扩大到深部肿瘤及脑干血肿的治疗。与CT相结合的立体定向仪已经研制成并已初步在临床推广应用。显微外科发展使得手术的成功率、精确度及治疗效果显著提高。
关于神经外科的发展方向:颅脑损伤的治疗目前仍有许多问题,进一步提高治愈率、减少病残率、死亡率都有赖于基础研究的发展。中枢神经系统肿瘤的手术治疗更趋于显微手术。血管疾病除显微外科手术外,还向着导管治疗等方向发展。
二、学科特点及实习方法
一、学科特点
就其研究范围来说,神经外科主要研究对象是中枢神经系统,由于中枢神经系统的解剖复杂,加上人类大脑的机能的认识并不是十分清楚,而且病人的临床症状、体征千差万别,同种、同部位的疾病可有不同的临床表现,不同的临床表现也可能是同一种或同一部位的疾病,这给神经外科疾病、特别是颅内神经外科疾病的诊断带来了一定的困难,例如:对于昏迷的病人,可能是颅内疾病所致(如肿瘤、出血),也可能是颅外疾病所致(如水电解质紊乱、心血管疾病),其研究范围可能属于外科范围,也可能是属于内科疾病,因此,对于神经外科医生来说,面对有神经系统症状的病人,首要的问题是确定,是否属于本学科的研究范围。然后才考虑治疗方案。
就其治疗方法上看,神经外科的手术治疗涉及大脑及其病灶,面对着人类目前还不十分清楚的、复杂结构的、而且又是生命中枢所在的大脑,神经外科医生在手术前必须决定,在什么部位、以何种方式进行手术,既达到治疗目的,又对大脑正常组织损伤最小的理想术式;在手术时,必须十分熟悉大脑的局部解剖,以娴熟的操作技巧,进行手术操作,才能做到既损伤小,又能达到手术治疗的目的,在手术后,采取何种有效的方法,促进病人的恢复,这一切,都对神经外科医生的理论水平及操作技巧提出了较高的要求。
对于颅脑损伤的病人来说,时间就是生命,这就要求神经外科医生临危不乱,对病人的病情进行快速、准确的分析判断,并及时采取有效的抢救及治疗措施。因此,随时准备处理突发事件,也是神经外科的特点之一,而具备对突发事件的应急能力,也是神经外科医生必须具备的基本素质。
二、实习方法
由于神经外科属于专科性强的科室,实习同学进入科室后,面对各种神经外科的疾病,常常感到疾病复杂,手术操作难度大,从而产生畏难情绪,实习的收获却与所用的时间不能成正比。如何才能在有限的时间内学到更多的知识呢?怎样才能搞好神经外科的实习呢?这就需要同学们在实习前及实习中掌握有关神经外科的实习方法。
首先,熟悉掌握有关的理论基础知识是本学科实习成功的关键。因此,在进入神经外科实习前,就应该复习中枢神经系统的解剖,入科后还应根据具体疾病的临床表现对照复习,做到理论与实践相结合,从而实现对疾病的正确认识。
其次,要选择好自己实习的立足点,明确实习的重点。由于神经外科的专业性相对较强,要想在较短的时间内达到专科的水平是不可能的,因此,教员和专科医生热衷于研究的疾病并不一定是同学需要掌握的重点疾病,同学应该根据教学大纲的要求,明确自己需要掌握重点内容,然后制订适合于自己的实习计划,而不应好高鹜远,片面追求专业性太强的有关知识和内容。
第三,临床实习的目的是把学到的理论知识运用于临床,实现理论与实践相结合,因此,应把学习的重点放在对神经外科疾病,特别是神经外科急症疾病(如头皮外伤、各型颅脑损伤、脑疝等)的诊断、治疗方法以及临床工作程序等方面,这样才能及时正确地对病人的病情作出判断,从而采取有效的治疗措施。
第四,不要只注重手术操作。在外科实习的同学,往往过分注重手术操作,片面强调手术的“大”、“难”、“新”,而忽视了对外科手术基本功的学习和训练,这种认识是不对的,对于实习同学来说,做手术的目的不仅是要求学会某个术式的操作方法,而是通过手术锻炼,掌握有关的基本技术和技能,如果没有熟练和扎实的外科手术基本功,是不可能做好外科手术的,这一点在神经外科显得尤为突出。
总之,要想搞好神经外科的实习,需要掌握和运用好有关的理论知识,明确自己实习的内容和重点,需要练好有关外科手术的基本技能。 
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 11楼 发表于: 2006-10-26
肾脏内科实习指南

肾脏疾病是一组常见多发病,在泌尿系统疾病中发病率最高。肾脏病学是近二十年来发展最快、最活跃和富有成果的学科之一。
一、研究范围及进展
一、学科研究范围
原发性肾小球疾病的病因、发病机理、病理类型、诊断技术以及治疗和预防。
肾小管——间质性疾病的病因、发病机理、诊断、治疗和预防。
继发性肾脏疾病包括:①结缔组织病所致的肾病,如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、类风湿关节炎肾病、混合性结缔组织病肾病等;②感染性肾病,如肝炎病毒、出血热病毒以及泌尿道的细菌感染等;③其它:如溶血性尿毒症综合症、肝病性肾病以及糖尿病肾病、尿酸性肾病、妊娠期与肾病等等。
肾脏与水电解质的酸碱平衡:即肾脏与水电解质的调节与相应疾病。如肾性尿崩、肾性糖尿、代谢性酸中毒及肾小管性酸中毒。
肾脏的内分泌功能与相应疾病:如肾素血管紧张素系统与肾性高血压、1-25二羟D3与肾性骨病、红细胞生成素(EPO)与肾性贫血等。
急、慢性肾功能衰竭与透析疗法、肾移植术后处理。
二、学科近年来的新技术、新进展
自五十年代开创了经皮肾穿活检技术,以及电子显微镜、免疫荧光显微镜的应用,改变了人们对肾小球疾病的认识,随着对原发性肾小球疾病的病理和临床的认识深化和对病因发病机理的认识的发展,其分类也面临着不断的更新,我国分别在1977年、1985年、1992年几次修订了原发性肾小球疾病的分类标准,在十几年的时间内几次修订分类标准,这不仅使肾小球疾病的分类日趋完善,为该类疾病的研究提供了统一的标准,而且从一个侧面反映了本学科近年来的发展迅速。
随着分子生物学技术发展,对肾脏疾病的研究已从依靠组织学和病理学改变对疾病现象的解释,发展到从分子基因水平对疾病的实质进行阐明的阶段。目前,基因克隆、DNA探针及PCR(聚合酶链反应)等技术,已广泛用于寻找致病基因、阐明发病机理、作出诊断、指导治疗和预防等方面。
血液净化技术及肾移植术术后处置的方法的不断发展和完善,改变了终末期肾病患者的预后,大大地提高了病人的透析质量和生存质量,延长了病人的生存期。
中西医结合治疗肾脏病在国际上独具特色,如雷公藤及其提取物雷公藤多甙、昆明山海棠、各种中药组方及中成药均都成为治疗肾病的常用药物。中药制成的各种散剂、口服液、灌肠液,用于慢性肾功能衰竭患者的非透析疗法,取得了满意的疗效,并为许多患者接受。
三、学科发展方向
分子生物学技术将进一步广泛应用于肾脏病研究领域,重新认识肾炎的发病机理、诊断和治疗;糖尿肾病、肾小管间质性疾病、肾移植免疫抑制剂的研究将成为未来研究的重要内容;透析的发展方向为高效透析的研究,以进一步改善透析用品的生物相容性,而不影响心血管稳定性以适合高危和老年患者,并且注意考虑病人的经济承受能力。
二、学科特点及实习方法
一、学科特点
在研究范围上,肾脏病学的研究内容已经远远超过了本学科的范围。在了解肾脏病的病因和发病机理时,必须应用微生物、病毒、免疫学及分子生物学的专业知识;在了解肾脏功能的改变时,还需要借助生理、生化、放射性核素的专业知识;在对肾脏疾病诊断时,还需要检验、X线、超声、肾活检病理学的帮助;加上肾脏疾病与全身疾病特别是与内科疾病密切相关,该学科发展迅速,知识更新快,这一切都给肾科医生的知识结构和素质方面提出了较高的要求。
在临床和基础研究上,存在着发展水平不平衡,在基础研究方面,大量的高新技术应用于肾病的研究,使肾病的研究已发展到细胞显微结构乃至分子水平,而临床上,由于实验室条件以及检查方法(如肾活检)的限制,对肾病的诊断治疗,仍然维持在依靠临床症状、体征以及传统的辅助检查水平上,这也就出现了诸如肾小球疾病在分类上存在着临床分类和病理学分类的两套标准的现象,因此作为临床医生,应该思考如何将基础研究的成果尽快应用于临床,以解除病人的疾苦,使临床的诊疗水平提高到一个新的高度。
与众多的临床学科相比,肾脏内科是研究器官最少的学科,它主要集中于对肾脏这一器官的研究,研究的器官少,并不等于其内容简单,相反由于其复杂的生理功能,人们对其认识并非十分清楚,加上肾脏与机体的密切相关性,使得临床上对肾脏疾病的诊治效果并非十分满意。因此,学习肾脏内科,不要因为其研究的器官少而忽视了其重要性,同时,学习认识肾脏疾病的发生发展,要从整体上全面认识,不能仅仅局限于某个器官或系统这一狭窄的范围。
从临床表现上来看,肾脏疾病临床表现缺乏特异性。学肾脏病时同学们也许会发现,肾脏疾病可影响全身并导致其它系统的临床表现,而其它系统疾病同样可以引起肾脏功能的改变甚至引起肾脏发生疾病,而且,大多数肾脏病都有浮肿、血尿、蛋白尿、也可有高血压、肾功能损害等表现,这些表现往往缺乏特异性,它们有可能是肾脏疾病如肾炎、肾病综合症的临床表现,也可能机体其它系统疾病引起的肾功能损害,如果不进行进一步的检查以及鉴别诊断,很可能就会导致延误病情,造成不可挽回的后果,因此认识肾脏疾病,不能仅凭病人的某一临床症状或体征而想当然地作出临床诊断,而应进一步地进行必要的检查,取得确实可靠的临床资料,通过严谨正确的临床思维,慎重地作出诊断。
二、实习方法
肾脏内科的实习是同学们的实习难点。同学们之所以感到实习困难,主要是由于前面提到的肾脏生理功能复杂,加上基础和临床研究发展不平衡,致使同学们不能用有关的理论知识去解释和认识肾脏疾病,因此,在进入专科实习前,首先要重新温习已学过的理论基础知识,如解剖、生理、病生等有关知识,这对于搞好专科实习十分重要。
在进入专科实习前还要复习教材上的肾脏疾病总论,通过复习了解肾脏疾病的研究内容,以及肾脏疾病的分类,这样不仅有利于从整体上把握和认识肾脏疾病,而且有利于在实习中不断地检查学习的内容是否全面,从而调整实习方法。
在实习中,应该用唯物辩证法认识论的观点和方法,认识和学习肾脏疾病,即从理论到实践,再从实践回到理论的哲学观点反复验证和认识肾脏疾病,也就是说,在实习中认识疾病时,首先用学到的有关理论知识去解释和认识疾病的临床表现,再通过对疾病的临床表现的分析判断得出理性的判断,即初步诊断,并提出治疗方法,继而再通过进一步的临床观察,验证和修正诊断,完善治疗。这种用理论指导实践,通过实践完善理论,再进一步指导实践的方法,是认识和学习肾脏疾病的正确方法。
掌握研究内容和临床分类,不仅有利于对所学的内容有一个整体的认识,而且还有利于肾脏疾病诊断与鉴别诊断以及治疗,例如,对于肾小球疾病的患者,我们可以首先判断是原发还是继发,如果确定是继发,就要进一步确定是继发于那一系统的疾病,这样在治疗上就可以采取,在治疗继发病的同时,重点还应该放在治疗原发疾病上,只有治好了原发病,去除了病因,继发的肾脏改变才有可能治愈。
也就是说,在实习中,应该根据病情,分清主要矛盾和次要矛盾,抓住主要矛盾,同时兼顾解决次要矛盾,这种用辩证法的观点和方法对待和认识肾脏疾病,是诊断和治疗肾脏疾病的重要方法。
深入临床观察,是准确认识肾脏疾病的有效方法。前面谈到,肾脏疾病的临床表现缺乏特异性,如果仅听病人的诉说,或满足于别人发现的临床症状和体征,而不去进行进一步的深入的临床观察和独立思考,人云亦云,不仅学不到有用的知识,而且极容易导致误诊,给病人带来不可挽回的损失。因此,在实习中,应该做好“四勤”,及脑勤、腿勤、嘴勤和手勤,深入临床细致观察,区分各种疾病临床表现的差别,从缺乏特异性的临床表现中去发现有价值的临床资料,从而达到准确认识疾病的目的。
在学习内容上,不仅要学习临床医生的基本技能和技巧,还应该注意有关专科的特殊内容学习。在体格检查方面,要注意学习肾脏的触诊、肾区的叩诊、腹部肾区的听诊、尿道口、外阴部及阴囊、睾丸、精索、前列腺的检查方法等等;在治疗方面,要注意学习掌握有关水电解质平衡的内容,掌握好这方面的知识,不仅对治疗肾脏疾病的病人十分重要,而且能够很好地处理其它临床科室病人有关水电解质平衡的问题;在临床操作方面,要注意学习正规的导尿术、肾盂静脉造影术、中段尿的留取、三杯试验、尿蛋白的定性检查、尿比重的测定等等。
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 12楼 发表于: 2006-10-26
消化内科实习指南
一、本学科的研究范围
消化内科是研究内科消化系统病的一门学科。它的主要研究对象是内科消化系病。包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等脏器的疾病。消化系统不仅包括的器官最多,而且是临床疾病发生率较高的系统。对于实习同学来说,是实习的重点科室之一。
二、消化内科近年来出现的新技术及新进展
一、消化系病学研究的发展史
消化系病学的发展,是以阶梯式循序渐进的。在医学领域里,胃肠道的生理和疾病,是研究最早的学科之一。在本世纪在三,四十年代里,由于对消化生理的研究和x线诊断技术及腹部外科手术的快速发展,人们对消化系疾病的认识和诊治水平也提高得很快,超过了内科领域里其他学科的发展。但进入了五十年代,这种优势逐渐被心血管诊疗技术的快速发展所取代。直到了六十年代国外发展并推行内镜技术的应用,人们对胃肠生理的研究开始有了新的认识,消化系病学的研究也随之成了一个新的热门。
在我国,随着内镜技术的广泛应用和新的各项生化技术的普遍采用,消化病学的诊断水平有了很大的提高,从单纯的诊断发展到多项治疗技术,内镜的发展启动了整个消化病学的发展。消化病学的基础研究,也逐渐被重视并与世界水平日益接近。形态学研究已从光镜观发展到电镜的微观,而且,深入研究了微观的细胞功能,使我们从细胞水平了解脏器的功能和疾病的病理生理。免疫学和肠肽的研究,&127;分子生物学的研究,使我们从分子水平了解疾病的发生发展过程,许多旧的观点得到了更新。
二近年来出现新技术和新进展
内窥镜检查是现代医学的重要方法之一。由于内镜技术的不断改进,使内镜技术有了很大的发展,从过去纤维内窥镜,电子内窥镜到超声内镜和已逐渐应用于临床的内镜磁共振。超声内镜(EUS)是在内镜前装一个超声换能器,&127;可以在屏幕上显示超声影象。EUS可以了解消化道管壁的厚度和邻近结构(胰,胆,大血管)的情况,小至2--3mm的病灶也能显示。用EUS对消化道(包括胰腺)&127;的恶性肿瘤的分期最有价值。它可以了解肿瘤浸润的深度以及有无淋巴或局部的转移。另外EUS&127;对于诊断胃粘膜下病灶和大的胃皱襞也优于一般的内镜。近年来,内镜下的介入治疗也有了很大的发展。介入治疗这一新的诊疗技术,也已经在消化系病中开始广泛应用,目前主要应用于以下疾病的诊治:①逆行胰胆管造影,十二指肠乳头括约肌切开术,胆管碎石术,胆管内支架置放术胆管子母镜等胆管内镜治疗术。②食管静脉曲张圈套结扎术,食管狭窄扩张及内支架置放术,贲门失驰缓症压力测定及气囊扩张术。③结肠息肉电灼术及结肠粘膜切除术。
自1983年WARREN和MARSHALL从人的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌以来,国内外大量的研究表明,该菌是导致非自身免疫性(B型)慢性胃炎的一个重要的原因,&127;它与消化性溃疡的关系也是很密切。HP感染和胃癌也有一定的关系。用HP感染--慢性胃炎--胃粘膜萎缩--肠化生--不典型增生--胃癌的假设,在解释HP与胃癌流行病学特征时就目前来看是较为合理的。质子泵抑制剂和抗HP药物治疗是溃疡病药物治疗上新的里程碑,消化性溃疡治疗的目的不仅是缓解症状和促进溃疡愈合,而能最终达到治愈,防止复发和并发症。关于消化性溃疡的发病机制,目前比较公认的是SHAY和SUN的提出的平衡学说,即溃疡的形成是攻击因子和防御因子失去平衡所造成的。攻击因子主要是胃酸,胃蛋白酶以及近年提出的幽门螺杆菌。防御因子则包括粘液-重碳酸盐屏障,胃粘膜血流,胃上皮更新和内生性前列腺素.&127;平衡学说导致了治疗溃疡病的两个独立的治疗体系。即抗酸和加强胃粘膜屏障。炎症性肠病(IBD)&127;的病因仍然不明,可能是环境因素中的感染,细菌产物等作用于宿主免疫系统,由于遗传的易感性,使免疫应答的调节异常,反馈机制失调,从而激活靶细胞,作出持续和明显的免疫反应,IBD的治疗目前广泛采用5-氨基水杨酸(5--ASA)&127;或其偶氮衍生物等取代了传统的水杨酸偶氮磺胺吡啶。近几年来,药物治疗作为门脉高压症治疗的一种手段这一概念已逐渐被接受。目前在预防第一次出血的药物选择为β-&127;受体阻滞剂。在不能耐受β-受体阻滞剂及有反指征和病人,推荐使用5-&127;单硝酸山梨醇酯。垂体加压素可有效地治疗食管静脉出血并可改善生存率,生长抑素也同样有效,垂体加压素必须与硝酸甘油同时使用。内镜治疗应在内镜诊断时同时进行。目前已不再用内镜下硬化剂注射预防食管静脉曲张出血,内镜下套扎已取代硬化剂注射。
二、消化病学的实习方法
一、实习好消化内科的前提和基础
消化科是内科学的一个重要的分支,是实习的重点科室之一,因此,同学们应该重视该科的实习,实习中,应该特别注意有关的实习方法。由于消化系病种类较多,牵涉的器官也较多,各种症状和体征相对来说比较复杂,这为同学锻炼临床基本技能和技巧提供了极好的机会,因此,在消化科实习过程中,应该有意识地锻炼有关的基本技能和技巧,如问病史、查体、病历书写、诊断思维等等。
其次,学习好消化病的前提和基础是,要了解和熟悉有关消化系统的解剖,生理,病理及病理生理等有关知识。因此同学们在实习前、实习中应该特别注意这些基础知识的学习,并真正做到理论与实践的结合。
二、应始终把确立诊断作为第一任务
当进入临床实习之后,作为一名实习医生,首先接触的是病人,而病人就诊的目的,主要在于希望能解除疾病,但疾病表现可因人因地而异,因此,可同病异症,也可异病同症,所以,医生应该先认识疾病本质,明确诊断,然后针对病因治疗,如果把现象当本质,把症状当做疾病,又满足于随症施治,问病给药,则是本末倒置。所以,无论从病人的利益着想,从医德方面衡量或者从社会对疾病防治角度看,都应该尽可能地把建立病人疾患的诊断作为第一任务。只有诊断明确,才能根据现有的水平给予恰当的治疗。对病情的演变,可以作到心中有数,注意预防,如果在病程中出现并发症,不至于束手无策,对防止复发或延缓发展也可大致有把握。对一些疑难病例,不易很快作出诊断,而对一些急症病人,不能等到确诊之后才开始治疗,对这些病人,可根据初步印象,给予必要的处理。但这种治疗,应以不掩盖病情,不影响继续治疗为原则。例如对腹痛病人,在未获诊断之前,不得应用麻醉性止痛药。
大多数情况下,总是先有病人诉说,经过检查,发现客观变异,然后作出诊断。但也可能先有客观发现(如普查时发现甲胎蛋白的异常),然后进一步检查而确定诊断的。近年来,由于医学科学的发展,新的诊断技术和设备如纤维内窥镜,超声诊断仪,CT,磁共振成像等进入临床应用,诊断的精度愈来愈高,新的病种不断被认识,新药不断增加,早期诊断的建立和提高疗效日益成为可能性。临床医生应该充分利用这些条件。但问好病史和做好体格检查始终是建立诊断的基础,是对临床医生的基本要求。临床医生掌握问诊方法,抓住问诊要点,学会善于从病史中得到启示,然后进行宏观和微观的体检,并善于用简单的方法收集临床资料,即使在设备较好的医疗单位,客观检查的结果也应与完善的病史和体检材料相对照,然后进行综合分析,去伪存真,去粗取精,作出合理诊断。
以腹痛为例,其病因可能在腹腔,胸腔,或者是全身性疾病的一种表现,为了诊断和鉴别诊断,除必须问清病程,疼痛部位外,应问其与饮食关系,大便性状,以确定其病是否在胃肠道,有否发热,黄疸,疼痛性质,过去发作史等以了解是否病在胆道,有否呼吸系统症状及疼痛与呼吸的关系,有否小便异常和疼痛放射,或者疼痛和运动的关系等等以了解疼痛是否与呼吸系,泌尿系,心血管系统疾病有关。对女性患者还应问其和月经关系,盆腔器官情况。
三、注意把握学科的特点
由于消化科疾病有其自身的特点,因此在实习中,除了注意学习应用常规的问病史、查体的方法外,还应注意以下问题:
1.关于病史采集:应注意患者年龄和性别、职业、生活习惯以及过去史等内容。这些内容对于消化系疾病的诊断治疗往往显得十分重要。
在体格检查方面,除了全面系统的检查之外,应注重对消化系统的检查。 在视诊时,要注意发现消化系统有关的体征,比如黄疸,肝掌,蜘蛛痣,腹部外形,腹式呼吸,肠型,蠕动波,腹部皮肤的出血点,紫癜,手术瘢痕,曲张静脉和脐的凹凸等,这些体征都可以为诊断提供线索。 在触诊中要注意腹肌紧张度、有无压痛及反跳痛,对于腹部包块应仔细鉴别实质性包块,囊性包块,粪石性包块,蛔虫性包块以及扩大的肠管及肠痉挛。 在腹部叩诊中,要特别注意检查鼓音,移动性浊音。 在腹部听诊时,要注意体会震水音,肠鸣音,摩擦音和搔弹音的区别和意义。
3.关于辅助检查,在实验室检查方面,要了解和消化科有关的生化检查的项目及结果的临床意义:如转氨酶,胆红素,乙肝表面抗原,碱性磷酸酶,淀粉酶,血氨,甲胎蛋白,癌胚抗原等等。在其他的特殊检查方面,要了解胃肠钡餐造影检查、胆道造影检查、超声波检查、内窥镜检查(纤维胃镜、纤维十二指肠镜、纤维结肠镜)等的适应症和常见的消化系疾病的影象学特点。
4.关于诊断和鉴别诊断:一般而言,具有典型表现或较简单的疾病几乎无需考虑和其他疾病的鉴别仅仅通过病史和视诊即可直接作出诊断,如急性胃肠炎,即是直接诊断。对另一些疾病,需要经过一定的检查,如果各种材料都符合一致,也可直接作出诊断。如某个慢性而和饮食有关并能用抗酸剂缓解的上腹痛病例,如再经胃镜检查证实,就可确诊为消化性溃疡。这种检查的目的,主要是为了证实有溃疡存在,作为诊断依据。但在另一个上腹痛病例,症状不典型,。为了鉴别是胃炎,消化性溃疡,或胆囊病而作有关检查,最后诊断为消化性溃疡,则胃镜检查具有鉴别诊断的意义。
四、注意总结规律
在实习中要注意总结和掌握消化内科疾病的表现规律,特点,注意学习和掌握消化系统疾病和其他系统疾病的鉴别。临床上,许多以消化道症状就诊的病人并不一定就是原发于消化系统的疾病。因此要善于收集临床资料,并认真地进行分析判断,这些临床症状体征是原发于消化系疾病,还是其他疾病在消化道的反映。只有这样,才能减少误诊,得出正确的诊断。
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 13楼 发表于: 2006-10-26
心血管内科实习方法
一、本学科研究范围及进展
一、学科研究范围
心血管内科是研究心脏及血管疾病的病因、发病机理、诊断及治疗和其他与心血管相关问题的学科。它包括心血管系统解剖学、心血管系统生理学、心血管系统病理学、心血管系统诊断学、心血管系统药理学及心血管系统治疗学等。
二、本学科近年来出现的新技术及新进展
近年来,随着科学技术的不断发展,心血管疾病的发病机理、诊断技术和水平及防治效果都取得了一定的进展。在高血压病方面,遗传因素及钠盐在其发病中的作用得到了进一步的证实。在冠心病方面,内皮细胞损伤及平滑肌细胞的移动与增生和载脂蛋白在动脉粥样硬化及冠状动脉血栓形成中的作用得到了进一步的阐明,对血小板及血管平滑肌在引起冠状动脉血栓形成中的作用的研究使长期应用小剂量阿斯匹林预防再梗塞及不稳定心绞痛发生心肌梗塞并取得了明显的效果。对于冠状动脉血运重建采取了经静脉及冠状动脉血栓溶解疗法或紧急经皮冠状动脉腔内成形术使急性心肌梗塞的心肌梗塞范围显著缩小,死亡率显著下降。心肌电生理研究进一步阐明了复杂心律失常的产生机制。介入心脏病学的开展更是使心血管内科的治疗方法出现了革命性的进展。经皮冠状动脉腔内成形术的应用可以改变冠心病的自然病程,经皮二尖瓣球囊成形术的应用可以非开胸治疗二尖瓣狭窄,射频消融的应用可以替代既往复杂的外科手术才能治疗的预激综合征及其他原因引起的阵发性室上性心动过速,此外,射频消融在心房纤颤、心房扑动、室性心律失常方面的应用也得到了大量的研究。在心肌病的研究方面,病毒性心肌炎及慢性病毒感染与扩张性心肌病的关系也得到了证实。
三、本学科的发展方向
心血管疾病是一个常见病及多发病,随着人们生活水平及医疗保健水平不断提高,其发病率将会进一步增加。对高血压、冠心病的预防研究工作将需要更大的投入和重视。高血压病的治疗及其并发症的预防应当得到进一步的研究。冠状动脉粥样硬化的机制、急性心肌梗塞的预防及经皮冠状动脉腔内成形术术后再狭窄的问题也将是冠心病需要进一步研究的问题。此外,介入性心脏病学这一新兴学科在心血管疾病中的也将得到更进一步的研究和应用。
二、本学科的特点及实习方法
一、本学科的特点
心脏是人体最重要的器官之一,它的形态及功能的完整与人体其他器官的功能的维持密切相关。同其他学科一样,心血管内科也有其自身的特点。心血管疾病急危症多变化快,需要在短期内作出正确的诊断和治疗;药物治疗复杂,需要对心血管药物全面准确的掌握;对其他系统器官影响大,需要了解其在其他器官的相应表现;辅助检查多,需要掌握有关的辅助检查如心电图、心向量图、超声心动图、胸部X线检查及其他有关实验室检查等;操作多,需要反复实践及掌握。
二、本学科的实习方法及注意事项
心血管内科的实习应掌握病史的采集及正确的体格检查和了解心电图的记录和阅读、胸部X线的阅读、超声心动图结果及其他各种实验室检查的判断等。
病史的正确采集可以取得重要的诊断线索,是利用最简单的方法达到断目的的方法。心血管系统疾病的最常见的症状包括胸痛、呼吸困难、心悸和心慌、昏厥和头晕、乏力、咯血、紫绀及水肿等。对其症状的询问应尽可能的详尽,以提供最多的资料信息。如胸痛的询问应包括以下各项:①部位:起源部位及放射部位等;②性质:隐痛、压迫样痛或绞痛等;③程度:严重程度、频繁程度和持续时间等;④胸痛的缓解和复发:发生时间,与活动和情绪的关系及缓解方法等;⑤诱因:造成胸痛加剧和减轻的因素等;⑥胸痛的伴随症状:焦虑、出汗、头晕、心慌、恶心、呕吐等;⑦对各种特殊治疗药物的反应:如对硝酸甘油的反应等。
心血管检查的异常体征是其病理生理学改变所产生的表现,它不仅有助于诊断的确定,还能为病因和病情严重程度提供有价值的线索,而且可以帮助各种治疗措施疗效的判断。在临床上规范化的望、触、叩、听是必备的手段。①望诊:一般外观如肥胖、恶病质等,周围循环如苍白、紫绀等及杵状指(趾)、颈静脉怒张及搏动等;心脏的望诊包括心前区有无异常隆起及异常搏动、心尖搏动的部位、范围及有无弥散性搏动等。②触诊:周围动脉触诊应检查脉搏的强弱、速率及有无双峰脉、重搏脉、交替脉及奇脉和脉搏短绌现象;心前区触诊应检查心前区有无异常搏动、心尖搏动的位置及强弱及心前区震颤等。③叩诊:观察心界有无扩大及缩小;④听诊:包括心率、心律、正常心音、异常心音、附加音及杂音,对杂音应描述其部位、性质、时间、强度、传导方向及呼吸和体位改变对其的影响等。
离线cardio
发帖
1174
啄木币
3634
鲜花
275
只看该作者 14楼 发表于: 2006-10-26
胸外科实习指南
一、研究范围及进展
心胸血管外科是外科领域中新兴的学科,是专门研究先天性心脏发育畸形,后天性心脏病变、大血管畸形,、病变以及肺食管、纵膈疾病的预防、诊断、治疗的学科。国际上从三十年代才逐步发展起来,我国在四十年代尚处于萌芽状态,五十年代和六十年代初期发展较快。此期间由于低温、体外循环技术以及人造血管的诞生,开展了心内直视手术、心脏瓣膜置换和大血管的移植和肺、食管手术。近二十年来,胸部疾病的诊断技术和方法均有了飞快的发展,纤维支气管镜、食管镜和纵膈镜的问世,电子计算机断层扫描(CT),磁公振成像(MRI)、数字减影(DSA)各种影像学诊断方法的开展,以及经皮肺或纵膈穿刺活检、经支气管镜穿刺活检,电视胸腔镜等手段的应用,大大提高了术前诊断的准确性,为外科治疗方法的选择和决定提供了准确有效的资料。近年来,随着体外循环、心肌保护技术的不断发展,膜肺的应用,在复杂的先天性心脏病的治疗方面取得了可喜的成绩,对有些病种的治疗水平已经达到了国际先进水平。新生儿、婴幼儿心脏内直视手术均取得了较好的临床效果。目前,体外循环技术已经开始向心脏疾病以外的领域发展,食管、肺手术术式有了较大的改进和提高,单层宽边缝合方法、消化道吻合器和弹力环扎无需缝合技术的应用,缩短了手术时间。食管、胃隧道式吻合、置入式、围领式吻合有效地降低了吻合口瘘的发生率,提高了抗反流功能。支气管袖状切除、肺动脉袖状切除、隆突切除重建术、人造气管的研究与应用,满足了肺癌手术的两个最大限度,即:最大限度切除病灶,最大限度保留健肺,使一些晚期肺癌或肺功能低下的病人获得了手术治疗的机会,近年来,已开始了进行术前、术中放疗、化疗,术后综合治疗的方法研究,从分子水平上阻止肿瘤细胞的生长繁殖,使抗肿瘤治疗更加正规化、科学化。
我国在冠心病的外科治疗、大血管外科、心律失常的外科治疗、心脏和心肺联合移植等领域发展相对较慢,其手术成功例数和成功率与国际水平相比差距较大。这也是我国胸外科领域今后努力的方向。目前,上海、北京等地的一些医院已经开始了这方面的研究工作,并取得了一些进展。
心胸血管外科将进一步深入研究婴幼儿、新生儿、胎儿等相关疾病的外科治疗方法,介入治疗因其创伤、痛苦小,干扰生理轻,术后恢复快等优点,在心胸血管外科领域的应用范围将越来越广,人工脏器(如无需抗凝的人工心脏及瓣膜、人工食管)的功能将进一步完善,并将在临床上得到更广泛的应用。
二、学科特点及实习方法
心胸血管外科是一涉及多系统、多学科,而且理论与实践结合密切的新兴的学科,因此,涉及系统多、学科广是本学科的特点之一,它不仅研究心脏、心血管病,而且还研究肺、食管、纵膈疾病的预防、诊断和治疗,与诸多系统和学科密切联系,如呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统和内分泌系统、电生理、心功能学、体外循环灌注学、心肌保护以及影像学、麻醉、监护等等,这就对心胸血管外科医生的理论水平提出了更高的要求。因此要做好一名心胸外科医生,首先要有丰富的理论基础,心胸外科的另一特点就是,手术创伤大,危险大,操作复杂,并发症多而且难处理,这对医生的外科基本功提出了更高的要求,如果一名心胸外科医生没有丰富的理论知识和扎实娴熟的操作技术,就不可能成为一名好的心胸外科医生。
由于心胸外科的专科性强,择期手术多为较大的手术,其操作复杂难度大,因而使实习同学感到进入心胸外科实习,犹如进入一个全新的领域,不知如何进行学习,许多同学都有这样的感觉:在心胸外科实习,还没有进入“情况”、或者刚刚进入“情况”,实习的时间已经到了,而实习的收获却与所用的时间不能成正比。事实上,要让同学们在很短的时间内学好专科性较强的理论和操作,显然是不可能的,那么如何才能在有限的时间内学到更多的知识呢?怎样才能搞好心胸外科的实习呢?
首先,要选择好自己的立足点。由于心胸外科的专业性较强,因此要成为一名较熟练的专科医生往往需要5~10年的时间,对于实习同学来说,要想在短短的一两个月的时间内学好整个专业,显然是不可能的,这就需要同学根据自己实习的时间选择好立足点,这个立足点就是:学好最基本的专科知识、常见的专科疾病,了解学科的研究范围。
其次,按照《教学大纲》的要求制订本科的实习计划。由于本学科研究的范围广,发展较快,因此对于同学们来说,往往不易抓住实习的重点,实习起来常常是主次不分,经常做些“丢了西瓜,捡了芝麻”的事情。同学们应该明白这样一个事实,教员或专科医生热衷研究的疾病或手术,并不一定是同学们需要重点掌握的内容。这是由于各自的水平及学习的目的不同所决定的,因此,同学们在实习期间应该根据教学大纲的要求制订实习计划,明确那些知识是应该重点掌握的知识,那些是只需要了解的知识,然后,根据实际情况,合理地安排学习时间。
第三,注重基本技术技能的锻炼。本科的择期手术,大多数是所谓的“大手术”,这些手术往往操作复杂、难度较大,因此,不可能让同学担任手术的主要操作者或第一助手,多数情况,能够担任“二助”或“三助”甚至是能够上台就不错了,对此,同学们不应“贪大求高”,过分地追究自己在手术中的“位置”,而应从点滴入手,注重外科基本功的锻炼和学习,扎扎实实地练好基本技能和技巧,才是实习好外科的关键。
快速回复
限100 字节
 
上一个 下一个